Dokumentation

• 1: Översikt
• 2: Grundläggande vetenskap
• 2.1: Vad är steroidhormoner?
• 2.2: Könshormoner: hur fungerar de?
• 2.3: De olika östrogenerna, androgener och gestagener, och deras bindningsaffinitet
• 2.4: Självregleringsmekanismen, och hur vi använder den till vår fördel
• 2.5: Tillväxthormoner
• 3: Feminiserande HRT
• 3.1: Olika metoder
• 3.2: SHBG: Vad det är, och varför det kan spela roll
• 3.3: Östrogener
• 3.3.1: Transdermalt – gel och plåster
• 3.3.2: Injektioner
• 3.3.3: Pellets
• 3.3.4: Källor om riskerna för trombos
• 3.4: Androgenblockerare och progestogener
• 3.4.1: Androgenreceptorblockerare: Spironolakton och Bikalutamid
• 3.4.2: Inhibitors of 5a-reductase: Finasteride and Dutasteride
• 3.4.3: GnRH-agonister och antagonister (“Pubertetsblockerare”)
• 3.5: Progesteron
• 3.6: Att bibehålla erektioner och frisk penisvävnad: topikalt testosteron
• 3.7: Det där var en hel del... Så, vad ska jag ta?
• 4: Maskuliniserande HRT
• 4.1: Testosteron 101
• 4.2: Non hormonal treatments
• 5: Injektionsguide
• 5.1: Subkutana injektioner
• 5.2: Intramuskulära injektioner
• 6: Blodprover, övriga tester och neovaginal hälsa
• 6.1: Blodprov
• 6.2: Neovaginal hälsa
• 7: Könsbekräftande kirurgi
• 7.1: MtF/MtX-operationer
• 8: Referens
• 8.1: Parameter Reference
• 9: Contribution Guidelines

1 - Översikt

2 - Grundläggande vetenskap

2.1 - Vad är steroidhormoner?

Först och främst: vad är hormoner? Hormoner är kemiska ämnen som produceras av kroppen, och fungerar som ”budbärare” mellan organ. Det finns oftast ett organ som producerar, och ett organ som tar emot. Du kan se hormoner som den trådlösa motsvarigheten till nervsystemet. Den förbinder delar av kroppen på distans, för att ge dem olika order; mycket långsammare än det trådbundna nervsystemet.

Några vanliga, kända hormoner som fungerar som signalsubstanser är dopamin, serotonin, oxytocin och melatonin. Närmare våra intressen hittar vi GnRH (gonadotropinfrigörande hormon), FSH (follikelstimulerande hormon) och LH (luteiniserande hormon). De tre sista spelar, som vi kommer att se (och göra saker med) framöver, en viktig roll i att kontrollera könshormoner.

Så de hormoner som intresserar oss här, “könshormonerna” - östrogener, androgener och gestagener - är steroider som fungerar som hormoner. Det är därför vi kallar dem steroidhormoner. Och dessa tre grupper - androgener, östrogener och gestagener - är bara tre bland fem undergrupper av steroidhormoner. De två andra är glukokortikoider (som kortison och kortisol - det så kallade stresshormonet) och mineralokortikoider. Vi behöver inte veta så mycket om dem två här.

Så vad är steroider, och vad har de att göra med “steroider” som används av vissa kroppsbyggare och idrottare (du vet, -“den här killen köper steroider på nätet, han vill växa sig större och större!)? Jo: produkterna de använder är en del av samma grupp av molekyler som kallas steroider, som klumpas in i samma kategori på grund av sin molekylära struktur och sammansättning, samt sättet de interagerar med celler på.

Steroider som används som doping i sport är en undergrupp av steroidhormoner som kallas anabola steroider, vilken inkluderar “naturliga” androgener som testosteron, men många andra syntetiska androgener. Alla anabola steroider är androgyna - diverse olika molekyler som liknar testosteron, och aktiverar androgenreceptorerna - men här använder vi anabola steroider för att benämna både ”naturliga” (biosyntetiserade, naturligt förekommande i kroppen) och syntetiska androgena hormoner (inklusive de som brukas och missbrukas inom sporten); och androgener endast för att beteckna de bioidentiska molekyler som produceras av kroppen (främst testosteron och DHT).

Men ja — om du får östrogenbehandling för att skaffa bröst, så kan du säga att du rent tekniskt tar steroider. Inte anabola, men ändå steroider. Men låt oss hålla det enkelt och kalla dem hormoner, för de fungerar exakt som hormoner.

2.2 - Könshormoner: hur fungerar de?

Och först och främst — vilka är de? Som vi sa tidigare är könshormoner en grupp som täcker 3 undergrupper av steroidhormoner: androgener (det berömda testosteronet, bland andra), östrogener (östradiol kommer att vara vår främsta vän för feminiserande HRT) och gestagener (progesteron är det huvudsakliga naturligt förekommande). Det är därför de ibland kallas för könssteroider, men också för gonadalsteroider, eftersom de mestadels produceras i våra gonader: testiklar och äggstockar.

Det är vanligt att föreställa sig hormonernas verkningssätt avbildat som nyckel och nyckelhål. Hormonerna är nycklar som cirkulerar i kroppen, tills de når en cell med rätt nyckelhål. Vi kallar de nyckelhålen receptorer. Östrogener är alla nycklar som bara kan öppna östrogena nyckelhål (receptorer) - vare sig det är syntetiska eller naturliga östrogener, och samma sak gäller androgener.

Vi har alla de olika receptorerna — om du tilldelades man vid födseln och producerar mestadels testosteron kommer dina celler fortfarande att ha östrogenreceptorer. Om det vore fallet skulle HRT för transpersoner inte fungera alls. Det kan dock finnas skillnader när det gäller fördelningen och känsligheten hos dessa receptorer i kroppscellerna, mellan människor, perioder i livet och hormonbalansexponering.

Om bindningen sker (nyckeln kommer in i hålet) får cellen ordern att uttrycka en viss aspekt av sig själv kodat i DNA. Till exempel: när ett östrogen träffar och öppnar receptorn för hudceller, får dessa celler beskedet att producera mindre talg, vilket leder till mindre oljig hud (inom de gränser som DNA:t erbjuder). Med andra ord kommer könshormoner bara att “låsa upp” och uttrycka det som redan är kodat i DNA, vilket inte kan ändras med någon medicin. Detta förklarar skillnaderna i utveckling som observerats mellan personer med samma profil och samma hormonnivåer.

Kortfattat kallar vi alla hormoner som passar i östrogenreceptorerna för östrogener, alla som passar i androgenreceptorerna androgener, och detsamma gäller gestagener. Detta betyder att det inte bara finns ett östrogen, androgen och gestagen. Låt oss nu ta en titt på de olika typerna av varje könshormon, och varför det är viktigt att känna till dem.

2.3 - De olika östrogenerna, androgener och gestagener, och deras bindningsaffinitet

Låt oss först tala om bindningsaffinitet. Bindningsaffinitet anger förmågan och “lättheten” med vilken ett hormon kommer att binda till sin receptor. Om vi använder nyckelhålsmetaforen kan du tänka dig att flera nycklar kan öppna samma lås, men att vissa vrids om väldigt trögt och andra ganska smidigt. Detta är bindningsaffinitet: hög när nyckeln kommer in och öppnar utan ansträngning, låg när nyckeln kan öppna låset men med mer ansträngning. De olika typerna av varje könshormon kommer med olika bindningsaffinitet, vilket är varför vi föredrar vissa framför andra när det kommer till effektiv feminisering/maskulinisering.

Om vi först tittar på östrogen kan vi räkna fyra av de (viktigaste) som finns i kroppen i olika mängd: östron (E1), östradiol (E2), östriol (E3) och östetrol (E4). De viktigaste att hålla i huvudet är östradiol (E2), och i mindre utsträckning östron (E1). Östradiol är det huvudsakliga aktiva östrogenet i våra kroppar, och har en mycket högre bindningsaffinitet än östron, så det är den vi kommer att använda för feminiserande HRT. Det finns också ett antal syntetiska östrogener, utvecklade av farmaceutiska laboratorier speciellt för användning i p-piller: en vanlig sådan är etinylöstradiol (EE). Som ett syntetiskt derivat av östradiol kommer EE också med fler (och vanligare) biverkningar. Det är därför vi inte rekommenderar att använda p-piller för feminiserande HRT.

Låt oss nu titta på androgener. Vi känner främst till testosteron, och det är den vanligast förekommande androgenen som kroppen producerar naturligt. Men kroppen kan också omvandla testosteron till en mycket mer potent form när det gäller maskuliniserande effekter: DHT, dihydrotestosteron. Omvandlingen görs med hjälp av ett enzym som kallas 5a-reduktas - bra att veta, eftersom ett antal antiandrogena mediciner (finasterid och dutasterid) som skrivs ut till transfeminina personer består i att hämma 5a-reduktas-enzymet. Genom att göra det förhindras omvandlingen av testosteron till den mer potenta formen, DHT. Och sedan finns alla syntetiska androgener, som vi förut lade i kategorin anabola steroider.

Detsamma gäller gestagener: den huvudsakliga naturligt förekommande sådana är progesteron, men farmaceutiska laboratorier har också skapat en stor mängd syntetiska gestagener, varav många av dem - återigen - för användning i preventivmedel. Det välkända cyproteronacetatet (ofta bara kallat ”cypro”, sålt som bland annat Androcur) är en av dem; och även om det är ett gestagen som aktiverar gestagenreceptorerna, är dess verkan (och biverkningar) långt ifrån densamma som bioidentiskt progesteron. Ett annat gestagen som vanligtvis finns i p-piller är Levonorgestrel.

2.4 - Självregleringsmekanismen, och hur vi använder den till vår fördel

Om kroppen naturligt och kontinuerligt producerar könshormoner, varför får vi inte för mycket av dem? Jo; uppenbarligen för att kroppen är smart och kan självreglera produktionen. Att förstå hur den gör det kan hjälpa oss att bättre förstå och välja metod för våra medicinska transitioner (åtminstone för transfeminina personer).

Produktionen av könshormoner är det sista steget i en kedja av signaler och reaktioner som börjar i hjärnan. En del av hjärnan (hypotalamus) frisätter på ett pulserande sätt (dvs, i ett regel- och tidsbundet mönster) ett hormon som kallas GnRH (gonadotropinfrisättande hormon). GnRH tas emot av en körtel i den nedre delen av hjärnan - hypofysen, som som svar frisätter två hormoner som kallas gonadotropiner: FSH (follikelstimulerande hormon) och LH (luteiniserande hormon). Dessa två kommer att gå ner till gonaderna (äggstockar och testiklar) som, som svar, kommer att producera testosteron (i testiklarna) respektive östradiol och progesteron (i äggstockarna).

Denna könshormonproduktion kommer att fortsätta, och nivåerna av östradiol/progesteron/testosteron kommer att stiga och cirkulera i kroppen. De kommer att tas emot av hjärnan, så småningom nå en tröskel, och efter det skicka signalen till både hypotalamus och hypofysen för att stoppa produktionen av både GnRH och FSH/LH. Med andra ord, när könshormonerna når en nivå som kroppen bedömer vara korrekt, förvandlas de till en budbärare som beordrar att stoppa sin egen produktion. Denna del av cirkeln är vad vi kallar negativ feedback. Det bör noteras att mekanismen är något mer komplex för AFAB-personer med ett fullständigt reproduktionssystem, eftersom regleringen av hormoner måste tillåta cykeln att fungera ihop med dess olika faser (stimulering, ägglossning, menstruation…). Vi kommer inte att dyka djupare in i detta här, eftersom denna webbplats inte handlar om reproduktiv hälsa.

Så vad betyder detta för oss? Det betyder att vi har ett sätt att kontrollera produktionen av våra könshormoner på – eller åtminstone stoppa den.

• Å ena sidan kommer hjärnan att reagera likgiltigt på alla androgener, östrogener och gestagener för att aktivera den negativa feedbacken. För hjärnan läses de alla som könshormoner.
• Å andra sidan kan gonaderna endast producera en typ av hormon, den typ vars produktion kommer att stoppas av den negativa återkopplingsmekanismen. Det betyder att genom att tillsätta tillräckligt med könshormon i blodomloppet utifrån (detta kallas exogent, från en extern källa, i motsats till endogent, kroppsframställt), även om det inte är det hormon som din kropp producerar naturligt, kan du stoppa produktionen av det enda hormon som din kropp kan producera.

I fallet med feminiserande HRT lägger vi till exogent östradiol; om nivåerna är tillräckligt höga kommer hjärnan att ta emot signalen ”OK, tillräckligt med könshormoner” och skicka signalen ”stoppa produktionen” till gonaderna. Om du är AMAB, med testiklar, är det enda din kropp kan göra att stoppa produktionen av testosteron. Om du håller denna nivå får du den perfekta hormonbalansen för feminisering. Ditt östradiol kommer att vara medelhögt till högt, ditt testosteron kommer att vara lågt, och så kommer ditt LH/FSH att vara. Omvänt, för AFAB-personer, kommer att ta testosteron minska din LH/FSH, och som en konsekvens, stoppa eller avsevärt minska din produktion av östradiol.

2.5 - Tillväxthormoner

En hormonell faktor som inte ofta tas upp är tillväxthormonernas roll. Som namnet antyder är tillväxthormon en nyckelkomponent i tillväxt och läkning av vävnad. Det frisätts pulserande (vid en regelbunden tid på dagen - vanligtvis på natten, i sömnen), och dess genomsnittliga nivåer varierar i livets olika skeden. De är ofta höga under barndomen och puberteten, och minskar i tjugoårsåldern.

Därefter är deras nivåer mer behovsberoende: ”explosioner” sker efter kroppstrauman för att stimulera läkning, eller efter intensiv fysisk aktivitet (faktiskt på grund av att detta skapar många små muskeltrauman). Inom ramen för medicinsk transition kan man jämföra tillväxthormonernas roll med byggnadsarbetarnas roll, medan könshormonerna är arkitekterna. Könshormonerna avgör vad och var man ska bygga, tillväxthormonerna gör själva byggandet.

Åldersfaktorn förklarar varför det vanligtvis leder till snabbare och starkare utveckling när hormonbehandling påbörjas i yngre ålder (innan eller i början av tjugoårsåldern).

Vad du dock kan göra är att sträva efter att anta en livsstil som naturligt stimulerar produktionen av tillväxthormoner. En sådan livsstil kan till exempel innehålla:

• Relativt intensiv träning (sådan då du känner smärta i dina muskler dagen efter)
• Sömn (undvik sömnbrist och få så mycket sömn som möjligt)
• Högt proteinintag (växtbaserat protein är också protein!)
• Lågt sockerintag

Källor

Growth Hormone-Releasing Hormone: Clinical Studies and Therapeutic Aspects

Arginine Stimulates Growth Hormone Secretion by Suppressing Endogenous Somatostatin Secretion Get access Arrow

Reciprocal interactions between the GH axis and sleep

Human growth hormone response to repeated bouts of aerobic exercise

3 - Feminiserande HRT

3.1 - Olika metoder

Det finns olika “metoder” inom feminiserande HRT, eller medicinering, med sina för- och nackdelar. Här är de viktigaste.

Monoterapi

Som vi har beskrivit i avsnittet “Grundläggande vetenskap” består monoterapi av att endast använda exogent östradiol för att minska testosteronet till målnivåerna, tack vare den negativa feedbackmekanismen.

Med andra ord tar du tillräckligt med östradiol för att åstadkomma de två saker du vill: minska dina testosteronnivåer, öka ditt östradiol. Var är haken? Det finns egentligen ingen.

Fördelar:

• Mycket simpelt - ta tillräckligt med östradiol tills testosteronnivåerna rasar ner.
• Undviker androgenblockerare med deras många biverkningar.
• Högre doser östradiol innebär vanligtvis bättre mental hälsa och libido.
• Om du betalar för din medicinering kan det vara ett billigt alternativ. Både gel och injektioner är vanligtvis billiga.

Nackdelar:

• Du måste se till att hålla dina östradiolnivåer tillräckligt höga. Tröskeln för att aktivera negativ feedback är olika för varje person, men ligger vanligtvis runt 200 pg/ml.
• Inte så kompatibel i längden med alla administreringsrutter, särskilt piller och plåster. Injektioner är ideala, men inte tillgängliga på den vanliga marknaden i många länder, inklusive Sverige. Möjligt med gel, med högre doser och/eller skrotal metod, och beroende på hudens mottaglighet. Effektiviteten hos monoterapi på plåster varierar.

Östradiol + progesteron

Detta kan betraktas som en variant av monoterapi, eftersom huvudprincipen förblir densamma: att använda östrogener för att naturligt minska testosteron genom negativ feedback. Att tillsätta progesteron kan fungera som ett mindre komplement om östrogenerna i sig inte är tillräckligt höga för att starta negativ feedback.

Användningen av progesteron för feminisering är dock fortfarande omdebatterad, och dess roll är fortfarande något oklar. Det finns några saker att veta om du bestämmer dig för att ta det:

• Som sagt har det en liten anti-androgen effekt för AMAB (genom negativ feedback), men du bör inte räkna med det som det enda sättet att effektivt sänka ditt T på. Det kan vara intressant i kombination med en relativt hög dos östradiol (som ett komplement till monoterapi).
• Dess roll i brösttillväxt är fortfarande oklar. Vissa säger att det hjälper från början, men mycket forskning tyder på att det också kan begränsa eller blockera brösttillväxt om det tas för tidigt. Den huvudsakliga rekommendationen är att börja efter att man nått stadie 3 på Tannerskalan (~2 år med HRT).
• Användning oralt (sväljning) har ingen effekt alls, eftersom leverpassagen omvandlar och eliminerar nästan allt progesteron. Den nya omvandlade molekylen kan orsaka dåsighet och annan humörpåverkan (vilket faktiskt uppskattas av vissa personer). Vill du ha de effekterna kan du äta piller, men det kommer säkerligen inte att ha några effekter på bröstutveckling och/eller testosteronblockering. Annars är det bästa sättet att nå användbara nivåer rektal administrering, om du skaffar de där mjuka pillren. Stoppa ett (100 mg till 200 mg) i rumpan innan du går och lägger dig.
• Använd i vilket fall som helst alltid bioidentiskt progesteron, och inte syntetiska progestogener.

Östradiol + blockerare

Detta består i att använda en androgenblockerare (som blockerar antingen produktion eller mottagning), som komplement till östrogener. Det finns många androgenblockerare, alla med olika effekter och risker. Vi återkommer i nästa avsnitt till dem alla i detalj. Cyproteronacetat (säljs under namnet Androcur i många länder) är ett av dem, även om det tekniskt sett är ett syntetiskt progestogen, vilket innebär att dess verkan är beroende av negativ feedback, som monoterapi. Till skillnad från bioidentiskt progesteron är dess antiandrogena kraft extremt stark. Det gör det dock inte till en säker blockerare eftersom det, till skillnad från bioidentiskt progesteron, medför en mängd frekventa och betydande hälsorisker som är vanliga med syntetiska progestogener.

Fördelar:

• Du kan justera dina nivåer av T och Ö oberoende av varandra. (Gäller inte receptorblockerare)
• Det enda sättet att blockera testosteron ifall monoterapi inte fungerar för dig (t.ex. i fall av okänslighet mot gel, eller om du inte kan ta höga doser östrogen…).

Nackdelar:

• Du måste se till att du inte får för lite östrogen, eftersom det kan vara farligt att ha brist på båda könshormonerna samtidigt (fysiskt och mentalt – främst förhöjda risker för benskörhet och depression). OBS: ANDROGENBLOCKARE BÖR ALDRIG TAS PÅ EGEN HAND.
• Många androgenblockerare är kända för att ha irriterande, om inte farliga, biverkningar. Det gäller bland annat Androcur, som används utbrett i Europa.

Dr. Will Powers metod

Powers hävdar att detta ligger närmare den hormonella utvecklingen i ciskvinnlig pubertet, och att initial exponering för östron hjälper till att öka mängden östrogenreceptorer. Tanken är att bana väg för östradiol, som kommer efter de första 6 månaderna, genom att maximera mottagningskapaciteten. Introduktion av östradiol (E2) efter 6 månader med dominant östronbehandling sker med hög, monoterapiliknande dosering (vanligtvis injektioner, ibland gel). Som vi sa används ibland blockerare som komplement, liksom progesteron efter att man uppnått Tannerstadium 3 (cirka 2 års HRT).

Denna initiala östronbehandling är det som skiljer hans metod åt, och det som gör den kontroversiell bland vårdgivare och transpersoner. Östronexponering är faktiskt förknippad med högre och mer frekventa risker än östradiol, och Powers påståenden om dess intresse för att optimera mottagandet av östradiol är fortfarande inte bevisade. Vetenskapligt betraktas Dr Will Powers metod fortfarande som teori.

3.2 - SHBG: Vad det är, och varför det kan spela roll

Könshormoner cirkulerar sällan helt fritt i kroppen. När de når blodomloppet fäster de sig vid andra molekyler som finns i blodet. Det mesta är löst bundet till proteinet albumin (cirka 54 %), en annan del är starkare bundet till proteinet SHBG (44 %). Vi har alltså endast 1-2% fria, “biotillgängliga” könshormoner kvar. Saken är den att det bara är dessa fria östrogener eller androgener som är aktiva, det vill säga kan penetrera cellerna och påverka dem. Med andra ord hämmar albumin, och i ännu högre grad SHBG, aktiviteten hos könshormoner.

Detta kan vara särskilt intressant att veta för transkvinnor som använder östrogener. Ens SHBG-nivåer kan skifta, och en av de viktigaste faktorerna för att de ska höjas är… höjda östrogennivåer. Denna mekanism tros (bland annat) vara ett skydd för gravida mot de otroligt höga nivåer av östrogener som produceras under graviditeten, såväl som de könshormoner som fostret producerar. Men i vårt fall betyder det två saker:

Om dina östrogennivåer är bra och ditt testosteron tillräckligt lågt, men du inte upplever några (eller mycket små) förändringar efter 6 månaders HRT, kan det vara relevant att mäta dina SHBG-nivåer, eftersom vissa personer föds med eller utvecklar högre nivåer av SHBG än genomsnittet. Anta dock inte att detta är den enda förklaringen till din brist på reaktion på HRT – det är en möjlig orsak bland andra, och det enda sättet att veta är att få dina SHBG-nivåer mätta.

I teorin kan en betydande ökning av östrogendosen vara ganska meningslös, om inte kontraproduktiv, eftersom det kan utlösa en ökning av SHBG och därmed minska nivåerna av biotillgängliga östrogener. I praktiken verkar det dock vara nästan omöjligt (inom ramen för trans-HRT) att höja dina östrogennivåer till den punkt där SHBG-nivåerna blir för höga och effektivt börjar blockera feminiserande effekter. Du bör inte oroa dig alltför mycket över detta som ett problem, även under behandling med höga östrogendoser.

3.3 - Östrogener

Östradiol är det huvudsakliga aktiva östrogenet i våra kroppar och har en mycket högre bindningsaffinitet än östron, så det är det vi kommer att använda för feminiserande HRT. Det finns också ett antal syntetiska östrogener, utvecklade av läkemedelslaboratorier främst för användning i p-piller: ett vanligt sådant är etinylestradiol (EE).

Som ett syntetiskt derivat av östradiol har EE också fler (och mer frekventa) biverkningar. Det är därför det inte rekommenderas att använda p-piller för feminiserande HRT. Forskning har faktiskt visat att de vanliga biverkningarna av östrogenbehandling som transkvinnor vanligtvis varnas för av läkare – och som används som argument för att hålla kvar oss på låga östrogendoser – som blodproppar, oftast förknippas mer med syntetiska östrogener (som EE), och i mycket mindre utsträckning med bioidentiskt östradiol.

Målintervall

En serumnivå på 200 till 300 pg/ml är vanligtvis tillräckligt för att aktivera negativ feedback och effektivt minska produktionen av testosteron. Går du inte på monoterapi tycks samma intervall också vara lagom för att de flesta transkvinnor ska kunna bibehålla gott humör och god energi. Tänk dock på att dessa värden kan variera mellan individer, och att det bästa är att ta blodprov och vara uppmärksam på hur du mår.

Detta gäller särskilt tröskeln för “överdosering”, som kan variera mycket mellan individer. Vissa transkvinnor behöver högre doser (mellan 350 och 600 pg/ml) för att må bra, medan andra får symtom på överdosering vid dessa nivåer (huvudvärk, illamående, tunga ben). Hitta vad som är bra och när du känner dig pigg, och tveka inte att sikta på högre nivåer om du känner symtom på underdosering (trötthet och utmattning, låg motivation, värmevallningar, försvunnen sexdrift…).

Anta inte att detta bara är ditt humör, och normalisera det inte. Att justera dina nivåer KAN göra skillnad.

De olika administreringssätten

3.3.1 - Transdermalt – gel och plåster

Östradiol är väl lämpat för transdermal administrering, vilket innebär att det absorberas väl genom huden.

Detta administreringssätt finns i två former – gel och plåster (”patches”). Det finns ingen fundamental skillnad mellan de två. Valet är bara en fråga om bekvämlighet (en daglig eller två gånger per dags applicering av gel, eller applicering av plåstren en eller två gånger i veckan). Observera dock att plåster ofta är bristfälliga på apotek i Europa, och att man ibland behöver applicera flera samtidigt för att nå de nivåer av östradiol man vill ha, i synnerhet om apoteket inte kan tillhandahålla de starkare varianterna.

Jämfört med oral administrering har det transdermala sättet fördelen att man undviker leverns första passage – det vill säga den semi-totala omvandlingen av östradiol till östron av levern efter matsmältning. Vid transdermal administrering når östradiol blodomloppet direkt, utan att belasta levern på samma sätt.

Det finns dock stora skillnader mellan varje individ när det gäller hudabsorptionsförmåga. Transdermal administrering kan vara mycket effektiv för vissa, där andra skulle ha svårt att nå målnivåerna av östradiol.

Fördelar:

• Enkelt och tillgängligt (beroende på var du är), icke-invasivt
• Ger vanligtvis stabila hormonnivåer om det tas regelbundet
• Ganska säkert när det gäller biverkningar, särskilt blodproppar (trombos)

Nackdelar:

• Fungerar inte bra på alla
• I fallet gel måste du låta den torka, och vara försiktig med att röra vid människor med hudområdet som du nyss applicerade gelen på
• Plåster kan lämna limrester, irritera huden, och falla av under varma sommardagar, under fysisk aktivitet, och i varm dusch/bad/bastu

Gel

Med “Estrogel”, som levereras i en flaska med uppmätt pump, ges dosen vanligtvis i antal pumptryck.

Varje pumptryck ger 0,75 mg östradiol; 4 tryck ger 3 mg, etc.

Plåster

Ekvivalens mellan doser av plåster, gel och piller

På plåstrens förpackning/bipacksedel står vanligtvis både varje plåsters totala östrogeninnehåll (i mg) samt hur fort denna mängd frisätts (mg/24h), och ofta en rekommendation på med vilket intervall plåstren ska bytas.

Teoretiskt sett motsvarar ett plåster på 50 µg/dag ett 2 mg piller och 1,5 mg i gel. Dessa värden kan dock variera avsevärt. Återigen, det bästa sättet att säkerställa bra nivåer är att ta blodprov.

Hur man applicerar gel/plåster

Försök så gott du kan att applicera på ren hud för att optimera absorptionen (och för att plåstret. Applicera på ett område utan hår (rakat fungerar). Vanliga områden som rekommenderas som säkra kort är lår/höfter, magen (ofta nedre/lägre) eller rumpan. Applicera INTE på brösten: det hjälper inte bröstutvecklingen, men kan öka risken för bröstcancer. Undvik att applicera på insidan av underarmen, eftersom det kan störa blodprovsresultaten. Ifall du ändå gör det, börja applicera någon annanstans minst en vecka innan du tar blodprov.

Observera att en variant av transdermal administrering är nässpray (intranasal). Östrogener absorberas av nässlemhinnan. Denna administreringsväg anses vara mer bekväm för vissa personer. Läkemedlet är dock inte tillgängligt i Sverige i denna form, men kan hittas i andra länder.

Vad är den skrotala metoden?

Den skrotala metoden består i att applicera gelen på pungen (huden som innehåller testiklarna). Eftersom denna hud är tunnare och mycket vaskulär leder det till bättre upptagning, med andra ord högre nivåer av östradiol för samma dos gel (upp till 6 gånger högre). Forskning på detta har utförts, men vi vet lite om de långsiktiga effekterna av denna metod.

Vissa transkvinnor som använder den rapporterar ökad skörhet i penishuden, där huden lätt går sönder vid friktionspunkter. Topisk applicering av gelen på detta område kan också leda till alltför låga testosteronnivåer, vilket inte rekommenderas. Testosteron är en del av en hälsosam hormonbalans för alla individer och bidrar till att upprätthålla viktiga kognitiva funktioner, bland annat minnet… Om du som transfeminin person vill hålla dig under 0,5 ng/ml (50 ng/dl) rekommenderar vi inte att nå den absoluta nollpunkten (eller alltför nära den – egentligen under 0,8 ng/ml). Vissa transkvinnor rapporterade att det både förbättrade hudens skörhet och deras alltför låga testosteronnivåer när de slutade med skrotalmetoden efter att ha gått på den i över 6 månader.

Det är dock fortfarande en tänkbar metod att använda för att uppnå högre effekt med begränsad geltillförsel.

Källor

Testosterone replacement in male hypogonadism

« På grund av den ytliga vaskulariteten i skrotumhuden kan vi se en 5–40 gånger högre steroidabsorption jämfört med andra hudområden. »

Pharmacokinetics and metabolism of a permeation-enhanced testosterone transdermal system in hypogonadal men: influence of application site- -a clinical research center study

« den relativa permeabiliteten vid andra appliceringsställen var störst vid pungen (42,0), förhöjd vid ryggen (1,7), minskad vid den laterala fotleden (0,42) och lägst på fotsulan (0,14). »

Tratamiento del Cáncer de Próstata Avanzado con Estrógenos Transdérmicos Escrotales (ETE). Transdermal Scrotal Estrogen Patches (TSEP) in the Treatment of Advanced Prostate Cancer.

3.3.2 - Injektioner

Injektioner är – om du inte har problem med nålar – ett mycket bekvämt sätt att nå höga nivåer av östradiol med monoterapi. Det möjliggör längre tid mellan doseringar (upp till 15 dagar med enantat). Det är också relativt billigt – en injektionsflaska köpt på den grå marknaden kostar mellan 55 och 75 US$ (600-800 kr), och kan räcka i ett år.

Injektioner utförs antingen intramuskulärt (i muskeln) eller subkutant (under huden). Det fungerar genom att lämna en depå (en liten reserv) i muskel- eller fettvävnaden. Depån frisätter långsamt produkterna, som gradvis kommer in i blodomloppet.

Vi ger mer information på dedikerade sidor om hur man utför dessa två typer av injektioner.

Det som är bra att veta här är följande:

• Intramuskulär injektion innebär injektion inuti muskelvävnaden. Det innebär vanligtvis att man använder en längre nål, vilket kan vara lite mer smärtsamt och obekvämt om man inte gillar nålar. Eftersom muskelvävnaderna är mer vaskulariserade går absorptionen snabbare.
• Subkutan injektion innebär att man injicerar mellan huden och muskeln, i fettlagret. Vi väljer vanligtvis en plats med mycket fett (övre delen av låret eller rumpan). Med färre blodkärl går absorptionen av depån i fettvävnaden långsammare, vilket möjliggör ännu längre tid mellan injektionerna och en mer gradvis ökning av nivåerna efter injektionerna.

Estrar?

Injektioner görs med några olika molekyler, vilket påverkar upptagningshastigheten och nivåerna av östradiol som uppnås per injektion (och därmed frekvensen och doserna för varje injektion). Sorternas östrogen vi använder för injektioner kallas estrar.

En ester betecknar en molekyl (här östradiol) som har förestrats; den har modifierats något genom att lägga till eller byta ut en kedja atomer. Denna teknik används i många läkemedel, i syfte att optimera dess biotillgänglighet (och hur effektivt det är i vårt system). På sätt och vis är tanken att förutse det faktum att kroppen efter intag kommer att metabolisera molekylen till en svagare (eller helt enkelt annorlunda) form. Förestring skapar vad vi kallar en “prodrog” (prodrug): ett inaktivt läkemedel som tas som sådant, men som blir aktivt efter att det metaboliserats av kroppen.

Tänk dig att du vill ta en molekyl som vi kallar “AB”. Om du tar den så kommer kroppen att metabolisera AB till A, och det kommer inte att vara exakt vad du vill ha. Förestring består i att först omvandla AB till ABC; sedan, efter intag eller injektion, kommer kroppen i stället att metabolisera ABC till AB, och du kommer att få molekylen du vill ha i dig. Av denna anledning (eftersom östradiolestrar metaboliseras till östradiol) anses östradiolestrar vara bioidentiska östrogener, snarare än syntetiska. Den aktiva molekylen som verkar på din kropp förblir i slutändan östradiol (E2).

De huvudsakliga östradiolestrarna som används för injektioner är valerat, enantat och cypionat.

Östradiolvalerat leder vanligtvis till en snabb och hög topp, som också dalar ganska snabbt. Det innebär mer frekventa injektioner och även ett större, abruptare intervall mellan höga och låga (instabila nivåer) – vilket kan påverka ditt humör. (Observera att östradiolvalerat också används i vissa orala piller, som Progynon)

Östradiolenantat ger något lägre nivåer (men fortfarande höga jämfört med andra vägar), men varar längre/har en längre ”effektkurva”. Detta möjliggör mer stabila nivåer och möjligheten att sprida ut injektionerna (en gång i veckan för bästa stabilitet, upp till en gång varannan vecka).

Östradiolcypionat liknar enantat, med något lägre nivåer.

Du kan använda den Injicerbara Östradiolsimulatorn, men kom ihåg att den bygger på ibland knappa data och att dina reella nivåer kan variera kraftigt. Det bästa är fortfarande att kontrollera dina nivåer med blodprov, och lyssna på din kropp och ditt sinne.

Fördelar

• Ger höga nivåer av östrogen
• Möjliggör enkel monoterapi utan androgenblockerare
• Lägre risker än vid oral administrering (om det utförs korrekt)
• Liten skillnad mellan individer i absorption

Nackdelar

• Nålskräck – ”invasivare” metod, risk för viss smärta & små mängder blod
• Kan producera instabila nivåer (men som kan korrigeras genom dos-/frekvensjusteringar)
• Omöjligt att få receptbelagt/på den öppna marknaden på många ställen

För information om hur du injicerar säkert - var god läs den dedikerade sidan för injektioner!

3.3.3 - Pellets

Detta är en sällsynt lösning, som främst används i Australien. Den består av en pellet som implanteras under huden, och levererar östrogen jämnt och regelbundet. Denna rutt används också som preventivmedel, då med ett annat östrogen. Implantationen kan lämna ett litet ärr, och med tanke på att pelleten måste bytas ut efter några månader är det inte idealt att ha detta som en långsiktig lösning - särskilt om du började med HRT tidigt i livet. Det är därför det oftast föreslås till kvinnor efter klimakteriet.

Fördelar

• Levererar stabila nivåer av östrogen, och när den väl är på plats är du redo i några månader, utan att behöva komma ihåg att dosera regelbundet

Nackdelar

• Kan lämna ärr som blir värre med åren
• Du måste träffa en läkare varje gång du byter
• Kan ibland (men sällan) “lossna” och cirkulera i kroppen (och försvinner ibland)
• Du kan inte vara säker på att dosen är optimal innan du sätter in den, och måste sedan vänta ett tag med att korrigerar den om den inte skulle vara det

3.3.4 - Källor om riskerna för trombos

Transdermal delivery of bioidentical estrogen in menopausal hormone therapy: a clinical review

Pharmacology of estrogens and progestogens: influence of different routes of administration

Menopausal hormone therapy and venous thromboembolism

Oral Contraceptives and HRT Risk of Thrombosis

Use of combined oral contraceptives and risk of venous thromboembolism: nested case-control studies using the QResearch and CPRD databases

Use of hormone replacement therapy and risk of venous thromboembolism: nested case-control studies using the QResearch and CPRD databases

Orchidectomy versus oestrogen for prostatic cancer: cardiovascular effects.

Therapy Insight: parenteral estrogen treatment for prostate cancer—a new dawn for an old therapy

3.4 - Androgenblockerare och progestogener

För att östrogener ska vara effektiva MÅSTE testosteronets verkan blockeras, på ett eller annat sätt.

Om monoterapi (att enbart tillföra östrogen) inte fungerar för dig kan lösningen ligga i antiandrogener, eller androgenblockerare - ibland bara kallade blockerare (”blockers”). Blockerare omfattar en mängd olika läkemedel som fungerar på olika sätt.

Man anser vanligtvis att orkiektomi eller vaginoplastik möjliggör att sluta med antiandrogener, men inte med östrogener. Det är i själva verket lite mer komplicerat – se sidan om DHEA och intrakrinologi för att lära dig mer i detalj om detta.

Sammanfattningstabell över androgenblockerande alternativ

Vi kan sortera androgenblockerare i fyra grupper, baserat på deras verkningsmekanism:

• Androgenreceptorblockerare (Bicalutamid/”Bica”, Spironolakton/”Spiro”)
• GnRH-agonister och antagonister (”pubertetsblockerare”)
• Hämmare av 5a-reduktas (Finasterid, Dutasterid)
• Progestogener (Cyproteronacetat/”Cypro”, Androcur) Vi kommer nu att gå igenom alla, grupp för grupp.

3.4.1 - Androgenreceptorblockerare: Spironolakton och Bikalutamid

Androgenreceptorblockerare är molekyler som har förmågan att binda till androgenreceptorerna. Kommer du ihåg bilden av nyckeln och nyckelhålet? Androgenreceptorblockerare är som nycklar som passar i nyckelhålet, men kan inte öppna det. Och inte bara kan den inte öppna den, utan den sitter fast där inne så att nycklarna som faktiskt skulle kunna öppna den inte längre kan komma in. Så, lite som när din nyckel går sönder i låset innan du öppnar dörren…

Detta betyder också att det som blockeras är mottagandet av androgener (och därmed deras effekter), men inte produktionen. Detta gör dem inte mindre effektiva. Om dina östrogennivåer inte blockerar produktionen av testosteron (vilket skulle vara anledningen till att du vill ta androgenblockerare), kommer testosteron fortfarande att köras i ditt system, och du kommer fortfarande att se det på blodprovsresultaten. Detta betyder inte att behandlingen inte fungerar, och du bör bedöma detta utifrån de resultat du känner och observerar på kroppsförändringar.

De viktigaste läkemedlen i kategorin ärspironolakton och bikalutamid. Flutamid är en slags tidigare och mycket mer riskabel version av bikalutamid, och den har tagits bort från marknaden i många länder.

😐 Spironolakton

Detta är faktiskt ett diuretikum från första början (dvs. avsett att få dig att kissa). Dess antiandrogena funktion är en av dess sekundära effekter. Förutom att fungera som receptorblockerare har det också en viss 5a-reduktas-hämmande effekt (förhindrar omvandling av testosteron till dess mer potenta form DHT - läs mer i avsnittet som handlar om det).

Ett problem är att det också blockerar andra receptorer, främst progesteron och kortisol, vilket kan leda till oönskade effekter.

Det största problemet som rapporterats av transpersoner som använder det är dess diuretiska effekt.

Det medför också risker för hyperkalemi, vilket är ett överskott av kalium. Detta kan ha farliga konsekvenser för hjärtat. Av denna anledning kanske du vill hålla ett öga på din kost, och ditt kalium- och natriumintag.

Slutligen rapporterar många dålig androgenblockerande effekt. Allt ovanstående ger spironolakton ett ganska dåligt rykte bland transpersoner, men det är fortfarande ett allmänt förskrivet läkemedel vid feminiserande HRT - särskilt i USA.

Fördelar

• Bekvämt och oftast billigt

Nackdelar

• Begränsad effekt
• Gör att du kissar oftare
• Risk för kaliumöverskott

✅ Bikalutamid

Till skillnad från spironolakton har bikalutamid ("bica") först och främst utformats som en ren androgenblockerare, för att behandla prostatacancer, och senare hirsutism (oönskad androgen hårväxt), och som en pubertetsblockerare.

Det blockerar mottagandet av androgener på ett mycket effektivt sätt, utan att blockera andra receptorer, vilket begränsar bieffekterna. Det anses alltmer vara ett av de bästa alternativen bland androgenblockerare, tillsammans med GnRHa.

En studie visade att det har feminiserande effekter i sig självt, eftersom testosteronet som flyter i kroppen utan att hitta en plats att binda till så småningom aromatiseras till östradiol, vilket ger högre östradiolnivåer än när testosteron hittar och binder till sina receptorer. Det är dock säkrare att aldrig ta en androgenblockerare på egen hand, och alltid lägga till östrogener.

Fördelar

• Mycket effektivt
• Nästan inga biverkningar
• Låga hälsorisker

Nackdelar

• Ibland lite dyrt
• Läkare kan vara ovilliga att förskriva
• Du måste övervaka din leverhälsa (även om riskerna förblir betydligt lägre än med syntetiska progestiner som Androcur)

Dosering

En dos på 50 mg/dag är vanligtvis tillräcklig. Om ditt testosteron redan har sänkts med negativ feedback kan halva denna dos vara tillräcklig för att blockera resten (ta ett 50 mg-tablett varannan dag). Om du känner att maskuliniserande effekter kommer tillbaka, återgå till 50 mg/dag. Teoretiskt sett kan 50 mg bicalutamid blockera cirka 200 ng/dl testosteron (1 mg bikalutamid blockerar 4 ng/dl).

Tänk på att det inte kommer att påverka testosteronnivåerna som visas i blodprovsresultaten. Detta är helt normalt.

Mer resurser om bikalutamid

Allmänna informationsartiklar om bikalutamid:

• Bicalutamid – Wikipedia
• Medicinsk användning av bicalutamid – Wikipedia
• Biverkningar av bicalutamid – Wikipedia
• Farmakologi för bicalutamid – Wikipedia
• Jämförelse av bicalutamid med andra antiandrogener – Wikipedia
• FAQ från transfemscience.org

Specifika avsnitt med information om bicalutamid (och andra icke-steroida antiandrogener) hos transkvinnor:

• Medicinsk användning av bicalutamid § Transhormonbehandling – Wikipedia
• Transhormonbehandling (man-till-kvinna) § Icke-steroida antiandrogener – Wikipedia
• Flutamid § Transhormonbehandling – Wikipedia
• Nilutamid § Transhormonbehandling – Wikipedia
• Specifika avsnitt med information om bicalutamid (och andra icke-steroida antiandrogener) hos cisgenderkvinnor:
• Medicinsk användning av bicalutamid § Hud- och hårsjukdomar – Wikipedia
• Bicalutamid § Forskning – Wikipedia
• Flutamid § Hud- och hårsjukdomar – Wikipedia
• Nilutamid § Hud- och hårsjukdomar – Wikipedia

Specifika avsnitt med information om bicalutamid hos pojkar med tidig pubertet (potentiellt relevant för användning av bicalutamid som pubertetsblockerare hos transpersoner i tonåren):

• Medicinsk användning av bicalutamid § Tidig pubertet hos män – Wikipedia

Vetenskaplig litteratur

• Relevanta litteraturutdrag om bicalutamid hos transpersoner i kvinnor
• Vård av transsexuella personer (Gooren, 2011)
• Bicalutamid som androgenblockerare med sekundär effekt av att främja feminisering hos transpersoner i MTF-ungdomar (Neyman, Fuqua & Augster, 2017)
• Bicalutamid som androgenblockerare med sekundär effekt av att främja feminisering hos transpersoner i MTF-ungdomar (Neyman, Fuqua, & Eugster, 2019)

Litteraturöversikter om bikalutamid (och andra icke-steroida antiandrogener)

• Bicalutamid § Vidare läsning – Wikipedia
• Bicalutamid / Icke-steroida antiandrogener – PubMed (filtrera sökresultaten efter « Recension » i vänsterkolumnen)

Regulatoriskt organmaterial

• Casodex (bicalutamid) 50 mg FDA (USA) etikett
• Casodex (bicalutamid) 150 mg MHRA (Storbritannien) förskrivningsinformation
• Casodex (bicalutamid) 150 mg MHRA (Storbritannien) patientbipacksedel (PDF)
• Casodex (bicalutamid) 50 och 150 mg MHRA (Storbritannien) offentlig utvärderingsrapport

Reddit

• Bicalutamid (Casodex) som antiandrogen för transpersoner Megathread
• Vanliga frågor och svar om bicalutamid (FAQ) och vanliga frågor missuppfattningar
• Vetenskaplig litteratur om bicalutamid
• Hormonbehandling för transkvinnor 101 – u/Alyw234237
• Ny studie: Bicalutamid hos MtF-ungdomar (värde som androgenblockerare och för att främja feminisering) – u/Ambrosia25
• Beräkning och diskussion av bicalutamiddosering som potentiellt krävs för pubertetsblockering hos MtF-transflickor – u/Ambrosia25 (direktlänk till dokumentet/e-postmeddelandet som diskuteras här)
• Ökning av blodnivåerna av bicalutamid för olika doser (diagram) – u/Ambrosia25
• Indirekta bevis för att bicalutamid kan ge samma fördelar som flutamid för håravfall i hårbotten – u/Ambrosia25
• En rangordning av androgenblockerare i termer av säkerhet, effektivitet, tolerabilitet och kostnad (billighet) – u/Ambrosia25
• Ny publikation: Bicalutamid som androgenblockerare med sekundär effekt av att främja feminisering hos transpersoner från man till kvinna Ungdomar (Neyman, Fuqua och Eugster, 2019) – u/Alyw234237
• Hormonbehandling för transfeminina icke-binära individer och femboys 101 – u/Alyw234237

Nyheter och blogg

• Bikalutamid, ett nytt antiandrogen för transkvinnor och -flickor (Jones, 2018)

⛔ Flutamid

Anses vara en “förfader” till bikalutamid. Fungerar på samma sätt, men med mycket fler skaderisker och biverkningar, särskilt på levern.

Flutamid bör INTE förskrivas av någon läkare, och har tagits bort från marknaden i många länder.

3.4.2 - Inhibitors of 5a-reductase: Finasteride and Dutasteride

5a-reductase (5 alpha) is an enzyme responsible for the conversion of testosterone into its much more potent form DHT (dihydrotestosterone). The particularity and mode of actions of this group of medication is to inhibit the production of this enzyme, and hence blocking the conversion of T into DHT. DHT is considered to have masculinizing effects up to 10 times stronger than testosterone, and it is the main hormone responsible for hair loss (sometimes called “male pattern hair loss”). This is why the medications of this group (Finasteride and Dutasteride), are most commonly prescribed to cis-men seeking to reduce hair loss.

One problem is that the enzyme 5a-reductase is responsible for at least 9 other conversion reactions in the synthesis of steroid hormones. Consequently, inhibiting it does not only affect the conversion of testosterone to DHT.

An other problem is the medication won’t affect the levels of testosterone (the portion of T that would have been converted into DHT will remains as… testosterone), which will still run in the bloodstream, reach its receptors unhindered, and lead to masculinizing effects. This is why these medications will in no way be enough to block androgenic activity, and allow for feminization. It is only useful to reduce hair loss, and the best remains to consider another option to actually block the effects of testosterone (production or reception). Besides, low testosterone also means low DHT, since there is no testosterone to convert! This is how absurd the prescription of these medications is.

By opting for another blocker, you will find two benefits: Actually achieve better feminization, since with 5a inhibitors alone, your testosterone levels will remain unchanged. Avoid the negative side effects of the 5a inhibitors. These mostly come from the fact the 5a-reductase is also responsible for many other hormones synthesis, whose perturbation can cause anxiety, depression, suicidal ideation, neurological diseases and loss of libido.

The only reason to consider finasteride/dutasteride is if you managed to significantly reduce your testosterone by another way, but you still seem to be affected by hair loss, and you show abnormaly high levels of DHT on the blod tests. And considering the side effects, this decision should not be taken lightly.

Finasteride

Conceived for cis-men preoccupations: to reduce the levels of DHT (and hair loss associated) while keeping high levels of testosterone.

If you do not have abnormally high levels of DHT despite reducing your testosterone, taking finasteride is only taking unnecessary risks, without any benefits!

Finasteride is at the origin of the healthcare scandal called “Post-Finasteride Syndrome”. This “syndrome” is a set of effects such as anxiety, depression, suicidal ideation, neurological diseases and loss of libido. If this syndrome strikes a minority of finasteride users, they can be permanent, and persists after stopping the treatment.

Dutasteride

All what we said of finasteride is true of Dutasteride. The only difference is that dutasteride is able to prevent even more efficiently the conversion of testosterone into DHT.

3.4.3 - GnRH-agonister och antagonister (“Pubertetsblockerare”)

Agonister och antagonister av GnRH (gonadotropinfrisättande hormoner) är mest kända av de flesta som “pubertetsblockerare” som i vissa länder skrivs ut till minderåriga, innan exogena könshormoner tillsätts. Men att “blockera puberteten” betyder inget annat än att blockera produktionen av endogena könshormoner. Följaktligen kan GnRHa användas som en mycket effektiv androgenblockerare för alla transpersoner.

De har främst utformats för att behandla hormonberoende cancerformer (bröst, prostata), men också som pubertetsblockerare - för cis-barn som visar tecken på pubertet vid en ålder som anses vara “för tidig”. I detta avseende är det värt att notera att läkemedlet skrivits ut till cisbarn utan varken protester eller oro, men att det blivit en folkhälsodebatt just då det användes för transbarn/tonåringar.

I praktiken fungerar de genom att blockera produktionen av testosteron i ett mycket tidigt skede av processen. Vi gör skillnad på GnRH-antagonister och GnRH-agonister. Båda verkar på samma nivå i produktionskedjan, men på motsatta sätt; men båda når samma mål och har samma effekt - nästan total avstängning av testosteronproduktionen.

Könshormonproduktionen styrs av nivåerna av FSH och LH. Produktionen av dessa styrs i sig av pulserande frisättning av GnRH. Tanken med medicinen är att minska nivåerna av FSH/LH och därmed testosteron; det är här skillnaden mellan antagonister och agonister är viktig.

GnRH-antagonister minskar FSH/LH genom att blockera mottagandet av GnRH från hypofysen, som sedan inte får ordern att producera FSH/LH. De verkar på hypofysens GnRH-receptorer på samma sätt som bicalutamid verkar på kroppens androgenreceptorer: den trasiga nyckeln i låset, som inte längre kan öppnas.

En GnRH-antagonist som finns tillgänglig i Sverige är Degarelix (Firmagon), men förskrivs nästan uteslutande för cancerbehandling.

GnRH-agonister verkar genom att överstimulera hypofysen, som efter en fas av hög produktion av FSH/LH (och därmed en testosterontopp på ungefär en vecka) slutar reagera på GnRH, och därmed stängs hela könshormonproduktionen av.

Vanliga GnRH-agonister (de vanligaste förskrivna eftersom de är billigare) är Triptolenin (Gonapeptyl) och Leuprorelin (Eligard, Enanton, Procren).

Vanliga doser på 3 mg/månad eller 11,5 mg/3 månader.

En testosterontopp börjar runt den tredje dagen efter den första injektionen. Det varar i ungefär en vecka och upprepas inte vid nästa injektion. Vissa använder bicalutamid för att motverka testosteronets effekter under denna toppfas.

De är alla ganska säkra, med nästan inga biverkningar och stor effekt. Deras största problem är att de vanligtvis är ganska dyra, eller helt enkelt svåra att få receptbelagda eftersom läkare tenderar att föredra billigare alternativ.

Dessutom ges de oftast i form av injektioner, som ges varje månad eller var tredje månad.

Det finns en nässpray (Nafarelin, som säljs under varumärket Synarel), som kan vara ett bra alternativ för personer som helst undviker injektioner.

3.5 - Progesteron

Progesteron har relativt färre och mindre effekter på kroppen jämfört med östrogener. Dess faktiska primära och sekundära effekter diskuteras fortfarande bland transpersoner, läkare och forskare, och de observerade effekterna är ibland motsägelsefulla. Om du bestämmer dig för att börja ta progesteron, försök att vara uppmärksam på hur det får dig att känna. Sluta om du känner negativa effekter, eftersom det då troligtvis kommer att påverka dig mer negativt än positivt.

Med tanke på att vetenskapen verkar osäker på om progesteron hjälper till med brösttillväxt (och form), samt ifall det också kan hämma bröstutvecklingen om det tas för tidigt, kvarstår vår rekommendation att undvika denna risk genom att vänta tills du når motsvarande stadie 3 på Tanner-skalan innan du tar progesteron.

Börja gradvis med 100 mg, och överväg att öka till 200 mg om du märker positiva förändringar och/eller ifall det förbättrar ditt humör.

Till skillnad från syntetiska progestogener har bioidentiskt progesteron en mycket kort halveringstid (måttet för att räkna hur länge molekylen är aktiv i kroppen före metabolisering/evakuering). På knappt några timmar elimineras svalt progesteron helt av kroppen.

Dessutom metaboliseras progesteron nästan fullständigt till allopregnanolon (och, i mindre utsträckning, andra molekyler) när det tas oralt. Detta kan medföra psykoaktiva effekter, inte helt olika låga doser alkohol: drömskhet och dåsighet, lätt eufori och avslappning, vag känsla av att ”vara hög”. Detta kan störa vissa, men andra njuter av effekterna – till exempel vid sömnlöshet, där det kan hjälpa att ta progesteronkapseln oralt precis innan en går till sängs.

Om du söker de faktiska (möjliga) effekterna av progesteron (möjlig hjälp med bröstutveckling och formning…), är den rektala metoden bäst. Flera progesteronläkemedel (Utrogestan, Luteus) kommer i form av en mjuk kapsel eller ett piller som kan föras in i slidan. Vid avsaknad av en vagina kan rektalvävnaden fungera på liknande sätt. Om du har genomgått vaginoplastik, fortsätt helst att använda den rektala metoden, eftersom den neovaginala vävnaden (penishuden i de flesta fall) inte kommer att vara lika absorberande som den rektala slemhinnan. I praktiken för du helt enkelt in kapseln i ändtarmen innan du går och lägger dig. Diffusionen kommer att vara längre, och progesteronet kommer inte att elimineras lika snabbt och metaboliseras till allopregnanolon.

Vissa läkare förskriver topiskt progesteron som en gel, för att applicera direkt på bröstet. Topisk applicering av östrogener på detta område är mycket olämplig (det kan bara öka risken för bröstcancer), men samma teknik med progesteron sägs inte orsaka detta problem, utan istället förbättra bröstutvecklingen. Tekniken är fortfarande experimentell och praktiseras främst i USA av Dr Will Powers, vars metod (med begränsningar) beskrivs här. Utöver det är topisk progesterongel inte direkt tillgänglig i Sverige, och tillgången till den hänger på en läkare och ett apotek som är villiga att förskriva det åt dig. Vissa DIY-leverantörer har dock progesterongel.

Dessa är de främsta kända effekterna av progestogener:

• Minskar testosteronproduktionen (antiandrogent)
• Kan hjälpa till att slutföra brösttillväxten genom att utveckla de slutgiltiga lober som krävs för amning
• Kan avbryta/begränsa bröstutvecklingen, om det tas före Tanner stadium 3
• Kan orsaka att brösten svullnar
• Kan påverka kroppens vätskeretention
• Kan öka aptiten
• Kan främja fettansamling och viktökning
• Kan öka ämnesomsättningen
• Kan främja sömn
• Kan öka eller minska libido
• Kan begränsa eller öka behåring
• Kan orsaka dåsighet och yrsel (gäller endast progesteron)
• Kan öka känslan av dysfori
• Kan öka risken för depression
• Ökad risk för bröstcancer (gäller främst syntetiska progestiner)

3.6 - Att bibehålla erektioner och frisk penisvävnad: topikalt testosteron

Feminiserande HRT kommer sannolikt att innebära en minskning - om inte en förlust - av erektioner, och främst av spontana erektioner. Om detta gör och hjälper mot genetisk dysfori för många, kanske vissa vill förhindra detta fenomen, för olika resultat: önskan att upprätthålla sexuella aktiviteter som kräver erektioner, eller att undvika så mycket som möjligt penisvävnadsatrofi.

Spontana erektioner är faktiskt ett sätt för kroppen att hålla penishuden och den inre vävnaden elastisk, och motståndskraftig mot friktion och mindre sår. När androgenimpregneringen i dessa vävnader minskar kan du uppleva smärta under erektioner, och mer ömtålig hud. Den skrotala metoden för att applicera gel tycks öka detta fenomen.

“Denna kräm appliceras topiskt på penis/pung en gång i veckan vid sänggåendet hos AMAB-personer som upplever erektil dysfunktion, smärtsamma erektioner, vävnadsatrofi (krympning och förtunning av huden). Använd med eskalerande frekvens inför underlivskirurgi för optimal vävnadshälsa. Efter kirurgin kan den användas varje vecka under dilatationssessioner (genom att smörja in dilatatorn), och på så sätt ibland hjälpa till att uppnå ytterligare djup på grund av ökad vävnadselasticitet.”

“Detta kan göras utan att öka de systemiska nivåerna eller orsaka remaskulinisering om du använder min blandade formula, med 1 gram blandad 0,5 % topisk testosteron topiskt på penis och pung en gång i veckan. Det tenderar att höja T-nivåerna med cirka 10-20 ng/dl vid administrering veckovis.”

Om du lyckas få det utskrivet kommer du troligtvis behöva få medicinen beredd åt dig, eftersom den svagaste gelen som finns i Sverige har en koncentration på 1,62 %, medan Dr Powers föreslår en lägre koncentration på 0,25 % till 0,5 % (2,5 mg till 5 mg/g).

3.7 - Det där var en hel del... Så, vad ska jag ta?

Men om vi skulle bli ombedda att föreslå en behandling, är detta vårt förslag:

Överväg alltid att börja med monoterapi, och se om du lyckas sänka dina testosteronnivåer tillräckligt till 0,5 ng/ml (50 ng/dl). För administreringsvägar rekommenderar vi transdermalt eller injektioner. Med gel, överväg att använda skrotalmetoden för att effektivt sänka ditt testosteron - det kan annars vara svårt att göra effektiv monoterapi. Undvik det först och se med blodprov om det fungerar. Den negativa återkopplingen (mekanismen för att blockera testosteron med Ö) börjar vid cirka 200 pg/ml. Överväg att hålla dig mellan 200 och 600 pg/ml östradiol. Om du använder injektioner, använd den injicerbara östradiolsimulatorn eftersom doseringen kommer att variera beroende på vilken ester du använder. Observera dock att denna simulator är baserad på medelvärden, och dina nivåer kan variera kraftigt från uppskattningen. Blodprov är alltid bra för att övervaka dina nivåer, och i synnerhet nödvändigt i början.

Om ditt testosteron inte sänks tillräckligt av E2 (dvs. det ligger kvar över 0,5 ng/ml), överväg att använda en blockerare. Vi rekommenderar bicalutamid eller GnRHa (leuprorelin/triptorelin). Tänk på att det inte är nödvändigt eller rekommenderat att sänka ditt testosteron till absolut 0. Ciskvinnor med typisk hormonbalans har testosteron (mellan 0,08 och 0,50 ng/ml), och det är nödvändigt för att upprätthålla kognitiva funktioner, bland annat minnet. Att ligga någonstans under 0,5 ng/ml kommer inte att medföra några maskuliniserande effekter. Tänk också på att bicalutamid inte kommer att sänka dina testosteronnivåer, bara testosteronets effekter. Dina blodvärden kommer att vara desamma.

Om du fortfarande märker drag av maskulinisering – särskilt på huden – kan bikalutamid göra skillnad genom att förhindra de androgena effekterna på binjureaktiviteten (omvandling av DHEA till androgener i hudens målceller – se sidan om ”Intrakrinologi”).

Lägg till 100 mg till 200 mg progesteron efter cirka 2 år av HRT (eller efter att tredje Tanner-stadiet av bröstutveckling uppnåtts), helst i ändtarmen – men läs stycket om progesteron först.

Använd svag topikal testosterongel om du vill bibehålla mer erektil funktion eller förhindra penissmärta och atrofi, och 6 månader före underlivskirurgi.

4 - Maskuliniserande HRT

4.1 - Testosteron 101

Översikt och vetenskap

Maskuliniserande HRT är vanligtvis testosteronmonoterapi. Detta innebär att man tillför hormonet testosteron till kroppen. Detta kommer naturligt att minska produktionen av östrogener och progesteron från äggstockarna genom den negativa återkopplingsmekanismen, först genom att minska FSH (follikelstimulerande hormon) och LH (luteiniserande hormon). Användning av antiöstrogenmedicinering är nästan aldrig nödvändig.

Testosterongel appliceras dagligen på huden. Injektioner möjliggör längre tid mellan varje dos (hur länge beror på vald testosteronester). Längre tid mellan injektioner innebär vanligtvis mindre stabila effekter. Detta gäller särskilt för testosteronundekanoat, vilket möjliggör en mycket lång tid mellan injektioner (upp till 3 månader). Vilken administreringsväg du väljer bör baseras på din livsstil och vad som fungerar bäst för dig. Ingen väg är mindre effektiv än de andra, så du bör välja utifrån dina egna behov.

Gel

Gel är ofta det första alternativet som ordineras av svensk sjukvård för att påbörja maskuliniserande hormonbehandling. Det är ovanligt att hitta gel online. Gelen kommer antingen i en pumpflaska eller i enskilda förpackningar. Den är alkoholbaserad och har en lukt och konsistens som liknar handsprit. Gelen appliceras dagligen på huden, antingen på magen eller överarmarna. Det tar ungefär en minut för gelen att torka. För att minska risken för överföring till andra bör det nyligen behandlade området täckas med kläder när det torkat och händerna bör rengöras noggrant med tvål. Testosterongeler som finns i Sverige är bland annat Testavan, Testogel och Tostrex.

Injektioner: de olika estrarna

Testosteron har förestrats i flera former, vilket innebär att det finns olika typer av testosteron för injektioner. Testosteronestrar är prodroger till testosteron, och betraktas därför som bioidentiskt testosteron. Det finns tre estrar som främst används för injektioner:

• Testosteronundekanoat: Denna ester ordineras för injektion av svensk sjukvård som en lösning under varumärket Nebido. Används på grund av dess långa halveringstid, vilket innebär att tiden mellan injektionerna är mellan 10-12 veckor. Efter injektionen stannar testosteronet kvar i kroppen, och absorberas långsamt tills nästa dos.

• Testosteroncypionat: Denna ester förskrivs oftare i andra länder, och går att hitta online. Halveringstiden för denna ester är 8 dagar, vilket innebär att cypionat injiceras en gång i veckan.

• Testosteronentanat: Denna ester är också vanlig utomlands och online. Halveringstiden är något kortare än cypionat men bör injiceras på samma sätt, en gång i veckan.

• Testosteronpropionat: Du kanske också stöter på denna ester. På grund av dess korta halveringstid på bara 2-3 dagar används det inte längre så mycket. Att använda denna ester skulle innebära att injicera flera gånger i veckan, vilket är varför andra estrar generellt sett rekommenderas.

Injektioner

Testosteron kan injiceras intramuskulärt eller subkutant, även om intramuskulärt är vanligast. Kontrollera vad din injektionsflaska säger och lyssna på din läkares rekommendation för att bestämma vilken metod du ska använda. Undekanoatinjektioner ges alltid intramuskulärt i skinkorna på grund av de stora kanylerna och injektionsvolymen. Andra intramuskulära injektionsställen är låren som vanligtvis används för veckovisa injektioner. Subkutana injektioner injiceras i fettvävnaden i magen.

Som sagt innebär en kortare tid mellan injektionerna också mer stabila nivåer och färre biverkninger till följd av underdosering. Dessutom kan fel i doseringen korrigeras snabbare när det är mindre tid mellan injektioner.

Varning: Överdosera inte

När man påbörjar HRT kan det verka frestande att ta en mycket hög dos för att få snabbare effekter. Men när det gäller testosteron kommer detta att ha effekt motsatt det du vill på grund av aromatas. Om kroppen har för mycket testosteron kommer den att omvandla det till östrogen.

Att ta för mycket testosteron kan också orsaka polycytemi (hög koncentration av röda blodkroppar). Detta tillstånd är sällsynt men kan vara farligt, därför är ett blodprov som undersöker CBC/FBC (fullständigt blodstatus) viktigt för att säkerställa din goda hälsa. Testosteronhormonbehandling är helt säkert när det görs på rätt sätt, så håll dig inom rekommenderade doser och nivåer för att få önskade maskuliniserande effekter.

4.2 - Non hormonal treatments

• Minoxidil …

• Castor oil …

5 - Injektionsguide

Sprutor och nålar (storlek, tum…)

Att utföra injektioner kräver vissa material, och framför allt sprutor. Vi skiljer på sprutan (pumpen, bestående av cylinder och kolv) och nålarna.

Sprutan och nålarna kommer ofta separerade, det vill säga att nålen kan lossas från sprutan. Detta möjliggör nålbyte, inte att använda samma nål till flera injektioner, utan för att underlätta injektionsprocessen – beroende på viskositeten i lösningen du ska injicera kan du behöva/föredra en sorts nål för att enkelt dra upp vätskan från injektionsflaskan, och en annan nål för att göra själva injektionen. Detta kan begränsa smärtan, eller underlätta injektionssättet (oavsett vilket).

Var uppmärksam på mätenheten för själva sprutan: mL (milliliter) eller cc (kubikcentimeter). Om konvertering är möjlig är det lättare för både testosteron- och östrogeninjektioner att mäta i mL.

Sprutornas storlek avgörs av mängden vätska du behöver injicera åt gången. För Nebido-injektioner behöver du vanligtvis injicera 4 ml varannan till var tredje månad, vilket är en ganska stor mängd. Sprutan måste följaktligen kunna rymma 4 ml eller något mer än 4 ml. För Androtardy gör du vanligtvis injektionerna tätare, men med mycket mindre mängd (0,25-0,50 ml). Använd inte en alltför stor spruta för små mängder som dessa, eftersom exakt mätning kommer att vara svårt. Injektioner av östrogen innebär vanligtvis också små mängder (inte sällan 0,1 ml); en 1 ml spruta är oftast tillräckligt.

Det som är viktigt för nålen är längd och gauge (diameter/tjocklek).

Längden avgör hur djupt du kan gå: du behöver längre för intramuskulär injektion, och kortare för subkutan injektion.

2,5 till 3,8 cm rekommenderas vanligtvis för intramuskulär injektion. ½ till ⅝ cm rekommenderas vanligtvis för subkutan injektion.

Gauge är måttenheten för nålens bredd/tjocklek. Ju större den är, desto lättare och snabbare dispenseras vätskan, men desto mer ökar smärtan. Låg gauge betyder tjockare nål, hög gauge betyder tunnare nål – valet beror på hur mycket vätska du behöver injicera. Gauge-måttet har en internationell färgkodning, och sträcker sig från 7G (störst) till 33G (tunnast). Som referens är nålarna som används för ett vanligt blodprov vanligtvis 21G.

Om du behöver injicera mycket (som 4 ml Nebido) kanske du vill välja en mindre nål (20 till 22 G) för att få vätskan injicerad snabbare, även om det innebär mer smärta vid injektionen. En lång och långsam injektion kan bli mer smärtsam.

För små mängder (1 ml och mindre) kan du överväga en högre nål (25 till 30 G). Tänk på att det finns ett förhållande mellan längd och nålstorlek, och att utföra IM-injektion med en längre nål innebär också en liten nålstorlek (tjockare nål). Korta nålar har däremot en större nålstorlek (tunnare nålar).

Liten gauge (tjock nål) är mer lämplig för IM, och hög gauge (tunn nål) för SC.

Standard U-100 insulinspruta

Standard U-100 insulinspruta kan användas för små mängder, och är mångas förstahandsval. Den är lämplig för subkutan injektion, eftersom nålen vanligtvis är kort. Kort nål och hög nålstorlek (upp till 30 G) kan göra injektionen nästan smärtfri. Nålen är fäst vid sprutan, vilket har för- och nackdelar: diametern innebär att det tar lite tid att dra upp vätskan från flaskan (beroende på vilken typ av oljesuspension som används i din produkt), men det innebär också mindre krångel med nålbyten och mindre svinn eftersom tomrummet minskar.

Tomrummet är utrymme där vätskan som dras upp i flaskan kan samlas, men inte injiceras. På lång sikt kan några injektioner ”slösas” i tomrummet.

5.1 - Subkutana injektioner

Subkutan injektion

En subkutan injektion levererar läkemedlet in i fettlagret mellan huden och muskelvävnaden. Absorptionen är långsammare än vid IM, eftersom vaskulariseringen av fettvävnader är begränsad. Den utförs i en vinkel på 45° till 80°. Nålar är vanligtvis 25-30G och ½-⅝ tum långa.

1 - FÖRBERED UTRUSTNING

Rengör en yta och samla dina prylar på den:

• Injektionsflaskan med vätska i
• Sprutor och två nålar: en för uppdragning (18G) och en för injektion (25-30G; ½-⅝ tum/1,3-1,7 cm), eller en insulin U-100-spruta med fastsatt nål (upp till 30G)
• Injektionstork (spritservett)
• Avfallsbehållare för vassa föremål

Kontrollera läkemedlet: utgångsdatum, synliga partiklar, missfärgningar… Kontrollera sprutans förpackning: använd inte om den är öppnad eller skadad

Tvätta händerna noggrant.

2 - FÖRBERED DOSEN

Rengör gummiproppen med alkoholservetten och låt den torka orörd.

Sätt fast 18G-nålen på sprutan och ta bort locket. (Hoppa över detta om du använder en Insulin U-100-spruta)

Sug in luft i sprutan, lika mycket som den mängd läkemedel du ska injicera.

För in nålen genom mitten av gummiproppen i flaskan (injektionsflaskan uppåt, nålen nedåt) och injicera luften i flaskan. Detta skapar ett tryck som underlättar uppdragningen.

Vänd injektionsflaskan upp och ner och håll vätskan kvar i injektionsflaskan. Se till att vätskan fortfarande täcker nålens spets.

Dra långsamt bak kolven för att fylla sprutan med medicinen, till lite mer än vad du ska injicera.

Kontrollera om det finns luftbubblor, och knacka med fingrarna för att få dem upp i sprutan. Tryck långsamt i kolven för att ta bort dem och nå exakt den mängd medicin du behöver injicera.

Dra ut sprutan och nålen ur injektionsflaskan, ta bort 18G-nålen och byt ut den mot den valda injektionsnålen. Ta bort locket. (Inget byte av nål om du använder Insulin U-100-spruta)

3 - VÄLJ OCH FÖRBERED INJEKTIONSSTÄLLE

4 - GE INJEKTIONEN

Rengör injektionsstället med en alkoholservett; låt den torka.

Håll sprutan med den hand du ska använda för att ge injektionen och nyp ihop ett hudveck med den andra handen. För in nålen i det klämda området, i 45° vinkel, med en fast och snabb rörelse. Ju kortare nålen är, desto mer kan du variera mellan 45° och 90°. Lämna undan handen som håller hudvecket.

Fortsätt med injektionen genom att stadigt trycka på kolven. Vänta i 10 sekunder efter att allt har tryckts in. Du kan känna sveda/tryck när du trycker in medicinen, särskilt vid större mängder.

Ta bort nålen och sprutan från huden och släng dem i behållaren för vassa föremål.

TIPS FÖR ATT MINSKA SMÄRTA

• ÅTERANVÄND ALDRIG NÅLAR
• Vänta tills den alkoholhaltiga lösningen du använde för att rengöra injektionsstället har torkat helt.
• Använd en uppdragningsnål och en injektionsnål för att hålla den andra helt vass inför injektion, det kan minska smärtan.
• Injicera medicinen i rumstemperatur
• Tveka inte när du trycker in nålen genom huden: var fast, stadig och (lagom) snabb.
• Undvik rörelse när den väl är införd (in/ut, vickning…)

5.2 - Intramuskulära injektioner

Intramuskulär injektion

En intramuskulär injektion levererar läkemedel djupt in i muskelvävnaden. Eftersom läkemedlet är starkt vaskulariserat absorberas det snabbt i blodomloppet.

IM ges i 90° vinkel - det vill säga rakt genom huden och fettlagret, in i muskeln. Nålar är vanligtvis 20-23G och 1-1,5 tum långa. Tänk på fettlagret - om du är en större person, och beroende på injektionsstället, kan du behöva ta en något längre nål.

1 - FÖRBERED UTRUSTNING

Rengör en yta och samla dina prylar på den:

• Injektionsflaskan med vätska i
• Sprutor och två nålar: en för uppdragning (18G) och en för injektion (20-23G; 1-1,5 tum/2,5-3,8 cm), eller en insulin U-100-spruta med fastsatt nål (upp till 30G)
• Injektionstork (spritservett)
• Avfallsbehållare för vassa föremål

Kontrollera läkemedlet: utgångsdatum, synliga partiklar, missfärgningar… Kontrollera sprutans förpackning: använd inte om den är öppnad eller skadad

Tvätta händerna noggrant.

2 - FÖRBERED DOSEN

Rengör gummiproppen med alkoholservetten och låt den torka orörd.

Fäst 18G-nålen på sprutan och ta bort locket.

Sug in luft i sprutan, lika mycket som den mängd läkemedel du ska injicera.

För in nålen genom mitten av gummiproppen i flaskan (injektionsflaskan uppåt, nålen nedåt) och injicera luften i flaskan. Detta skapar ett tryck som underlättar uppdragningen.

Vänd injektionsflaskan upp och ner och håll vätskan kvar i injektionsflaskan. Se till att vätskan fortfarande täcker nålens spets.

Dra långsamt bak kolven för att fylla sprutan med medicinen, till lite mer än vad du ska injicera.

Kontrollera om det finns luftbubblor, och knacka med fingrarna för att få dem upp i sprutan. Tryck långsamt i kolven för att ta bort dem och nå exakt den mängd medicin du behöver injicera.

Dra ut sprutan och nålen ur injektionsflaskan, ta bort 18G-nålen och byt ut den mot den valda injektionsnålen. Ta bort locket. (Inget byte av nål om du använder Insulin U-100-spruta)

3 - VÄLJ OCH FÖRBERED INJEKTIONSSTÄLLE

4 - GE INJEKTIONEN

Rengör injektionsstället med en alkoholservett; låt den torka.

För in nålen i muskeln, i 90° vinkel, med en fast rörelse.

Dra försiktigt tillbaka kolven för att “dra”. Om blod kommer in i sprutan, injicera inte. Byt ut nålen och försök igen på ett annat ställe. Om inget kommer upp, fortsätt till injektionen genom att trycka stadigt på kolven. Vänta i 10 sekunder efter att allt har tryckts in.

Du kan känna sveda/tryck när du trycker in medicinen, särskilt vid större mängder. Ta bort nålen och sprutan från huden och släng dem i behållaren för vassa föremål.

Tryck försiktigt alkoholservetten mot injektionsstället och använd plåster om det behövs.

TIPS FÖR ATT MINSKA SMÄRTA

• ÅTERANVÄND ALDRIG NÅLAR
• Vänta tills den alkoholhaltiga lösningen du använde för att rengöra injektionsstället har torkat helt.
• Använd en uppdragningsnål och en injektionsnål för att hålla den andra helt vass inför injektion, det kan minska smärtan.
• Injicera medicinen i rumstemperatur
• Tveka inte när du trycker in nålen genom huden: var fast, stadig och (lagom) snabb.
• Undvik rörelse när den väl är införd (in/ut, vickning…)

6 - Blodprover, övriga tester och neovaginal hälsa

6.1 - Blodprov

Varför?

Att göra regelbundna blodprover är viktigt av två skäl:

Att se till att dina hormonnivåer är ”korrekta”. Definitionen av “korrekt” gällande hormonnivåer varierar från individ till individ, men att få ett referenstal gör dig bättre rustad för att uppskatta om du är under- eller överdoserad. Att ta ett blodprov när du känner dig som bäst och upplever de förändringar du letar efter visar dig vilka hormonnivåer som är bra för dig.

och

Att förebygga potentiella problem som har att göra (eller inte har att göra!) med din nya hormonbalans. Dessa inkluderar:

• Blodproppar
• Lever- och njurproblem
• Polycytemi/erytrocytos (överskott av röda blodkroppar)
• Prolaktinom
• Leverdysfunktion
• Hjärtsjukdom
• Högt blodtryck

När?

Det nedan är en allmän riktlinje. Om ditt dosschema och dina hormonnivåer inte är stabila än, ta ett blodprov (åtminstone) var tredje månad tills de är det, innan du minskar frekvensen.

• Baslinjetest innan hormonbehandling påbörjas: ett initialt blodprov innan HRT påbörjas är bra för att fastställa dina bashormonnivåer, och kan ge dig förhandskoll på sjukdomar att ha i åtanke.

• Tre månader: Ta ditt andra blodprov.

• Sex månader: Ta ditt tredje blodprov.

• Tolv månader: Ta ditt fjärde blodprov.

• Varje år därefter: Ta ett blodprov var sjätte till tolfte månad så länge du tar hormonbehandling.

Ändring av dosering och administreringssätt: ta ett blodprov en till tre månader efter varje doseringsändring för att övervaka effekterna, och kalibrera doseringen efter byte av administreringssätt. Vänta minst en månad efter byte till ett nytt administreringssätt innan du tar testet.

Tidpunkterna för blodprov varierar beroende på hur din medicin tas.

• Östradiol-injektioner: gör testet omedelbart före nästa injektion och minst 1 månad efter den första injektionen.
• Testosteron undekanoat-injektioner: gör testet omedelbart före nästa injektion.
• Testosteron enantat/cypionat-injektioner: gör testet mitt mellan injektionerna.
• Plåster: gör testet dagen efter ett plåsterbyte.
• Gel: gör testet 4-6 timmar efter gelapplicering (för att undvika kontaminering, applicera inte gel på underarmarna minst en vecka före ditt blodprov).

Vad?

Ett fullständigt blodprov bör inkludera dessa. Andra värden kan läggas till beroende på din egen hälsoprofil och medicinering.

• Kompletta blodvärden
• Blodbiokemi: Glykemi, plasmanivå, kreatinin…
• Ionogram: natrium, kalium…
• Lipider: kolesterol, triglycerider
• Leverenzymer: ALAT, ASAT, GGT
• Könshormoner och relaterade: FSH, testosteron, östradiol, progesteron, prolaktin
• Eventuellt, sköldkörtelhormoner: TSH

Se våra beskrivningar av enskilda läkemedel för att veta vilka värden som kan vara särskilt viktiga att övervaka för dig.

Totalt, fritt och biotillgängligt testosteron

Observera att standardmåttet vid mätning av testosteron vanligtvis är totalt testosteron, eftersom det är enklare och billigare att mäta. Som förklaras i avsnittet om SHBG binder testosteron sig till albumin och SHBG, vilket gör att det inte kan binda till androgenreceptorerna och blockerar dess effekt. Resten - en liten del på cirka 1-2% - är “fritt” och biologiskt aktivt.

Du kan begära att få mätt det “biotillgängliga” testosteronet, vilket är tillsatsen av fritt testosteron och albuminbundet testosteron, eftersom bindningen till albumin är tillräckligt lös för att testosteronet ska kunna kan lossna och bli biologiskt aktivt. Men för transfeminina personer är det totala testosteronvärdet vanligtvis en bra indikator på effekten av din behandling, och ett totalt testosteron under 50 ng/dl motsvarar nästan ingenting i biotillgängligt testosteron.

Du kan också begära att få mäta dina SHBG-nivåer, i synnerhet om din behandling ger dig bra nivåer av könshormoner, men trots det inte ser effekter efter ett tag. Onormalt höga SHBG-nivåer kan vara en orsak. Du kan se vår sida om SHBG för mer information.

6.2 - Neovaginal hälsa

“Biovaginal” funktion: hormoner, glykogen och probiotika

För att kunna titta på neovaginal hälsa är det viktigt att förstå hur biovaginor fungerar. (Observera att jag endast kallar vaginor hos cis-kvinnor och AFAB-personer ”biovaginor” för enkelhetens skull, väl medveten om att termen inte är optimal. Neovaginor är på många sätt också biovaginor.)

Vi är förmodligen alla medvetna om vaginalfloran, och dess betydelse för vaginal- och livmoderhalshälsa. Vad som är mindre känt är utvecklingen av denna flora, och dess samband med hormonbalansen.

Vaginalflora, eller vaginal mikrobiota/mikrobiom, är mikroorganismer (främst bakterier och jäst) som koloniserar vaginan. Om rätt blandning av arter skapar en bra balans, kommer de att ge försvar mot patogena arter (ansvariga för infektioner, såsom Candida Albicans…). I bakteriernas värld råder djungelns lag, med ständig kamp om mat och utrymme. Om en koloni är tillräckligt stark, kommer den inte att lämna tillräckligt med mat och utrymme för andra kolonier att sprida sig. Men om de goda bakterierna skulle försvagas (till exempel av ett topiskt eller systemiskt antibiotikum, eller nitisk rengöring…), lämnar det utrymme för de patogena arterna att ta över och starta en infektion.

Tillbaka till slidan. Laktobacillerna, som kom från denna kimchi du åt (och ursprungligen från att du slickade slidväggarna på den person som födde dig - om du inte föddes genom kejsarsnitt), och gick hela vägen ner till din slida, kommer så småningom att få chansen att själv matas på plats av… själva slidan! Faktum är att under östrogeners inverkan börjar slidan producera glykogen, det vill säga socker. Laktobacillerna kommer att äta och smälta detta glykogen och producera mjölksyra samt väteperoxid (bland annat), som båda kommer att hålla patogener borta. Biovaginan är en självförsörjande skyddsanordning: den ger näring åt och håller vid liv de goda bakterierna som skyddar den från patogena agens.

Det är därför vaginalfloran också är ganska annorlunda i sin sammansättning i prepubertala och postmenopausala vaginor, eftersom glykogen produceras under påverkan av östrogener. Mindre eller inget östrogen betyder mindre eller inget vaginalt producerat socker, vilket innebär en annan makrobiotisk balans. Det resulterar i att postmenopausala individer (i/efter klimakteriet) kan vara mer sårbara för vaginala infektioner. Detta gäller även för prepubertala individer, som kan exponeras för patogener på grund av bristande hygien.

Vad gäller för neovaginor?

Så, vad betyder detta för din neovagina? Kunskapen är faktiskt mycket begränsad i denna fråga. Ett forskarteam i Frankrike leder för närvarande ett av de första forskningsprojekten om neovaginors mikrobiom för att försöka lista ut det och undersöka vaginalfloran hos transfeminina personer efter SRS. Projektet heter Transbiome.

Vad vi dock kan se är att en neovaginal flora mer sannolikt kommer ligga närmare den i en prepubertal eller postmenopausal biovagina. Trots alla östrogener du kan ta kommer din neovaginala vävnad (tidigare penisvävnad, i de flesta fall) inte att kunna utsöndra glykogen för att ge näring åt laktobacillerna. Detta gäller för alla kirurgiska tekniker (penisinversion, kolontransplantat eller peritoneumtransplantat). Du kan ta alla prebiotikakapslar som du hittar på apoteket, men om den nya kolonin du installerat inte kan matas kommer den att försvinna.

En lösning är att tillsätta glykogen. Sådan medicinering finns, som kombinerar både prebiotika (laktobaciller) och glykogen. Teoretiskt sett, när laktobacilluskolonin är väl etablerad, behöver du bara mata den regelbundet; gör manuellt det som biovaginan gör själv. Att återställa en hälsosam flora är ganska viktigt efter att ha tagit antibiotika (orala eller lokala). Men hur ofta, hur mycket och med vilka sockerarter? Tills ordentlig forskning publiceras har vi tyvärr inte svaren på detta, och många personer får efter kirurgi experimentera för att ta reda på vad som fungerar bäst för dem.

7 - Könsbekräftande kirurgi

7.1 - MtF/MtX-operationer

Bröstförstoring

Bröstförstoringskirurgi - ”augmenterad mammoplastik” - kan utföras för att öka bröststorleken. Det involverar vanligtvis bröstimplantat.

Tre tekniker skiljer sig åt, beroende på snittstället från vilket implantatet ska sättas in efter att ett hålrum har skapats:

• Vecket under bröstet (inframammary)
• Under armen (axillary)
• Runt bröstvårtan (periareolar)

Två typer av implantat används: saltlösning (fylld med sterilt saltvatten) och silikon (med silikongel).

Själva operationen medför inga större risker. Postoperativa risker är:

• Ärrvävnad som förvränger formen på bröstimplantatet (kapselkontraktur)
• Bröstsmärta
• Infektion
• Förändringar i känsel i bröstvårtor och bröst (om inte känselbortfall)

En annan uppsättning postoperativa risker har att göra med själva implantaten:

• Förändringar i implantatposition
• Implantatläckage eller ruptur
• Bröstimplantatassocierat anaplastiskt storcelligt lymfom (ett möjligt samband har gjorts mellan bröstimplantat och utvecklingen av anaplastiskt storcelligt lymfom (ALCL), en ovanlig cancer i immunsystemet)
• Bröstimplantatsjukdom (en uppsättning symtom som trötthet, minnesförlust, hudutslag, koncentrationssvårigheter och svårt att tänka klart, samt ledvärk, som har kopplats till implantat)

Dessutom måste bröstimplantat vanligtvis bytas ut vart tionde år - vilket innebär en operation vart tionde år.

FFS

FFS – ”Facial Feminization Surgery”, feminiserande ansiktskirurgi – är en uppsättning olika konstruktiva operationer som utförs på ett kritiskt område i ansiktet för att radera typiskt “maskulina drag” i ansiktsbenet. Efter bedömning med kirurgen, och enligt patientens önskemål, kan FFS inkludera kirurgi av hårbotten (att sänka hårfästet för att minska pannan), ögonbryn (typiska manliga ögonbryn är mer framträdande), käke, kinder och näsa.

Ibland utförs en “rakning” av adamsäpplet samtidigt. Ibland, om många av dessa områden ska modifieras, krävs flera operationer. De flesta kirurgers ideal är att skapa ett “naturligt” utseende, där man inte kan se att operationen har utförts. Det handlar mer om att sudda ut de maskulina dragen än att överdriva de feminina. Operationen är inte alltför riskabel i sig. Läkningsprocessen kan dock vara ganska lång, obekväm och obekväm. Det rekommenderas att vänta 12 månader innan man bedömer de slutliga resultaten.

Vaginoplastik, vulvoplastik och orkiektomi

Vaginoplastik

Vaginoplastik är den kirurgiska konstruktionen av yttre könsorganen (blygdläppar och klitoris) samt en vagina. Den syftar till att erbjuda ett känsligt och erogent organ genom att behålla så många nervändar som möjligt. Det finns fyra huvudtekniker som används för denna operation. I alla tekniker “ristas” den neovaginala kaviteten i muskelvävnaden mellan ändtarmen och prostatan, och toppen av ollonet används för att skapa klitoris. Skillnaderna mellan de fyra teknikerna är sättet att skapa, eller “fodra”, neovaginan.

• Penisinversion

Detta är den vanligaste tekniken i Europa. Neovaginan formas genom att invertera penishuden, som en handske. Utsidan av penisskaftet blir vaginalslemhinnan. Den djupare änden av neovaginan skapas vanligtvis genom att tillsätta skrotalhud, och övriga hudtransplantat om det inte finns tillräckligt med hud tillgängligt. Rester av skrotalhud och urinrör används för att skapa blygdläppar.

Denna teknik anses vara säkrast av många utövare eftersom den inte innebär ingrepp på andra områden (buken…). Det medför dock också högre risker för stenos (atrofi och avstängning av slidan), vilket – för att kunna förebyggas – kräver livslång regelbunden vaginal utvidgning. Många kirurger insisterar på att operationens slutresultat beror 50% på operationen, och 50% på den livslånga postoperativa vården. Tekniken medför också dålig eller obefintlig ”självsmörjning”. Att använda glidmedel under penetrerande sex är alltid nödvändigt.

• Icke-inversion

Denna teknik används av ett fåtal kirurger, främst i Thailand. Den liknar penishudinversion i den mån den inte involverar bukoperation, utan endast återanvänder genitalvävnad. Skillnaden är att slidslemhinnan skapas med höfthud (med tillägg av ljumskhud vid behov), och blygdläpparna och klitorishuden med penishud. Kirurgerna som använder denna teknik hävdar att den ger större vaginaldjup, bättre utseende och förbättrad känsel i de inre blygdläpparna. Risken för stenos och den nödvändiga utvidgningsrutinen är densamma som vid en penisinversionsvaginoplastik.

• Kolovaginoplastik

Kolovaginoplastik är en teknik där man använder en bit av sigmoideum för att belägga neovaginan. Sigmoideum är den nedre, S-formade delen av tjocktarmen, precis innan den övergår i ändtarmen. Vissa kirurger använder istället en bit av höger tjocktarm, vilket påstår sig innebära mindre risker och bättre återhämtning. Tjocktarmen används vanligtvis som ett komplement till penisinversion: ingången till slidan görs med omvänd penishud, och djupet skapas med tjocktarmen. Den bit av tjocktarmen som används lossnar inte helt från tarmen innan den används för att bekläda neovaginan. Det är bara en flik som dras och fästs, så att den förblir helt vaskulariserad.

Detta alternativ erbjuds av vissa kirurger vid brist på penis- och skrotumhudvävnad, vilket förhindrar en klassisk penisinversionsteknik (efter orkiektomi med borttagning av skrotumhud, eller liten penis), eller som en korrigerande operation efter en penisinversion som inte visade sig vara bra. Vissa kirurger börjar dock föreslå tekniken som en första intervention för personer med tillräckligt med penishud, eftersom de uppskattar att riskerna täcks av fördelarna. Detta riskförhållande är fortfarande upp till dig att bestämma, enligt dina förväntningar, din livsstil och ditt allmänna hälsotillstånd.

Det anses faktiskt vanligtvis vara mer riskabelt, eftersom det involverar bukoperationer. Dessa risker minskar om laparoskopi (minimalinvasiv kirurgi) används istället för öppen kirurgi. De flesta kirurger menar att en robotassisterad laparoskopi inte ger mer säkerhet och precision eftersom kolonupptagningstekniken är en enkel och okomplicerad procedur. Detta betyder dock inte att en bukoperation är utan komplikationer.

Återhämtningen är lite mer komplicerad eftersom tjocktarmen måste återanslutas efter att en flik (anastomos) har extraherats.

Tekniken föredras dock av vissa personer eftersom tjocktarmen är en slemhinna som erbjuder självsmörjning, elasticitet och mindre risk för stenos. Frekventa dilatationer blir mindre viktiga (men fortfarande uppmuntras, särskilt för vaginalöppningen som vanligtvis görs med penishud).

Å andra sidan har vissa personer rapporterat överdriven slemutsöndring, vilket tvingar dem att alltid bära en skyddande kompress i underkläderna, och andra klagade över dålig lukt från neovaginan. Detta problem verkar dock vara tillfälligt, mestadels under de första veckorna eller månaderna efter operationen. En annan postoperativ komplikation är inflammation i den tjocktarmsbestående vaginan, typisk för operationer där en del av tjocktarmen avleds bort från matsmältningssystemet.

• Peritoneum-“pullthrough”

Denna teknik är ganska lik kologavinaplastik. Skillnaden är att istället för att använda en kolonflik för att belägga neovaginan, använder den en peritoneumflik. Peritoneum är ett slemhinna i bukhålan som skapar en sorts “påse” för att hålla organen på plats.

Liksom kologavinaplastik använder pullthrough-tekniken (eller PPT) vanligtvis även penisomvändning för vaginalöppningen (den kallas ibland PPV, eller penil peritoneal vaginoplastik). I likhet med kologavinaplastik möjliggör peritoneumtekniken en lättare dilatationsrutin, mindre risk för stenos och självsmörjning. Eftersom det är ett elastiskt membran hävdar vissa kirurger att peritoneumfliken är det närmaste man kan komma biovaginakirurgi.

Den medför samma risker som kolontekniken, det vill säga riskerna förknippade med bukkirurgi. Återigen minskar dessa risker om laparoskopi (minimalinvasiv kirurgi) används istället för öppen kirurgi, och ännu mer om laparoskopin är robotassisterad.

Vulvoplastik

Vulvoplastik är en kirurgisk konstruktion av de yttre könsorganen (blygdläppar och klitoris), utan att skapa en neovaginal hålighet. Blygdläppar och klitoris skapas från penisvävnad, som vid en vaginoplastik.

Operationen är kortare, med färre risker och möjliga komplikationer, och kräver inte regelbundna utvidgningar.

Ibland skapas en liten hålighet av estetiska skäl, men utan tillräckligt djup för att möjliggöra penetration. Syftet är att ge en känslig klitoris, vilket möjliggör alla sexuella praktiker utom penetrerande sex.

En vaginal hålighet kan vanligtvis skapas efteråt om du bestämmer dig för det. Ett hudtransplantat skulle då behövas, antingen från insidan av låren, eller från sigmoidkolon eller bukhinnan.

Orkiektomi

Orkiektomi består av kirurgisk ablation av testiklarna. Tre alternativ föreslås vanligtvis:

• Ablation av testiklarna och pungen (huden runtomkring)
• Avlägsnande av testiklarna och behållande av pungens hud. Det kan vara intressant om du funderar på en vaginplastik till senare: pungens hud kommer att användas, och ytterligare hudtransplantation kanske inte behövs.
• Avlägsnande av testiklarna, med behållande av pungens hud och ersättning av testiklarna med proteser (används oftast av cis-män som vill bevara känslan av att ha testiklar efter operationen)

8 - Referens

8.1 - Parameter Reference

Text can be bold, italic, or strikethrough. Links should be blue with no underlines (unless hovered over).

There should be whitespace between paragraphs. Vape migas chillwave sriracha poutine try-hard distillery. Tattooed shabby chic small batch, pabst art party heirloom letterpress air plant pop-up. Sustainable chia skateboard art party banjo cardigan normcore affogato vexillologist quinoa meggings man bun master cleanse shoreditch readymade. Yuccie prism four dollar toast tbh cardigan iPhone, tumblr listicle live-edge VHS. Pug lyft normcore hot chicken biodiesel, actually keffiyeh thundercats photo booth pour-over twee fam food truck microdosing banh mi. Vice activated charcoal raclette unicorn live-edge post-ironic. Heirloom vexillologist coloring book, beard deep v letterpress echo park humblebrag tilde.

90’s four loko seitan photo booth gochujang freegan tumeric listicle fam ugh humblebrag. Bespoke leggings gastropub, biodiesel brunch pug fashion axe meh swag art party neutra deep v chia. Enamel pin fanny pack knausgaard tofu, artisan cronut hammock meditation occupy master cleanse chartreuse lumbersexual. Kombucha kogi viral truffaut synth distillery single-origin coffee ugh slow-carb marfa selfies. Pitchfork schlitz semiotics fanny pack, ugh artisan vegan vaporware hexagon. Polaroid fixie post-ironic venmo wolf ramps kale chips.

There should be no margin above this first sentence.

Blockquotes should be a lighter gray with a border along the left side in the secondary color.

There should be no margin below this final sentence.

First Header 2

This is a normal paragraph following a header. Knausgaard kale chips snackwave microdosing cronut copper mug swag synth bitters letterpress glossier craft beer. Mumblecore bushwick authentic gochujang vegan chambray meditation jean shorts irony. Viral farm-to-table kale chips, pork belly palo santo distillery activated charcoal aesthetic jianbing air plant woke lomo VHS organic. Tattooed locavore succulents heirloom, small batch sriracha echo park DIY af. Shaman you probably haven’t heard of them copper mug, crucifix green juice vape single-origin coffee brunch actually. Mustache etsy vexillologist raclette authentic fam. Tousled beard humblebrag asymmetrical. I love turkey, I love my job, I love my friends, I love Chardonnay!

Deae legum paulatimque terra, non vos mutata tacet: dic. Vocant docuique me plumas fila quin afuerunt copia haec o neque.

On big screens, paragraphs and headings should not take up the full container width, but we want tables, code blocks and similar to take the full width.

Scenester tumeric pickled, authentic crucifix post-ironic fam freegan VHS pork belly 8-bit yuccie PBR&B. I love this life we live in.

Second Header 2

This is a blockquote following a header. Bacon ipsum dolor sit amet t-bone doner shank drumstick, pork belly porchetta chuck sausage brisket ham hock rump pig. Chuck kielbasa leberkas, pork bresaola ham hock filet mignon cow shoulder short ribs biltong.

Header 3

This is a code block following a header.

Next level leggings before they sold out, PBR&B church-key shaman echo park. Kale chips occupy godard whatever pop-up freegan pork belly selfies. Gastropub Belinda subway tile woke post-ironic seitan. Shabby chic man bun semiotics vape, chia messenger bag plaid cardigan.

Header 4

• This is an unordered list following a header.
• This is an unordered list following a header.
• This is an unordered list following a header.

Header 5

1. This is an ordered list following a header.
2. This is an ordered list following a header.
3. This is an ordered list following a header.

Header 6

There’s a horizontal rule above and below this.

Here is an unordered list:

• Liverpool F.C.
• Chelsea F.C.
• Manchester United F.C.

And an ordered list:

1. Michael Brecker
2. Seamus Blake
3. Branford Marsalis

And an unordered task list:

• Create a Hugo theme
• Add task lists to it
• Take a vacation

And a “mixed” task list:

• Pack bags
• ?
• Travel!

And a nested list:

• Jackson 5
  • Michael
  • Tito
  • Jackie
  • Marlon
  • Jermaine
• TMNT
  • Leonardo
  • Michelangelo
  • Donatello
  • Raphael

Definition lists can be used with Markdown syntax. Definition headers are bold.

Name

Godzilla

Born

1952

Birthplace

Japan

Color

Green

Tables should have bold headings and alternating shaded rows.

If a table is too wide, it should scroll horizontally.

Code snippets like var foo = "bar"; can be shown inline.

Also, this should vertically align with this and this.

Code can also be shown in a block element.

foo := "bar";
bar := "foo";

Code can also use syntax highlighting.

func main() {
  input := `var foo = "bar";`

  lexer := lexers.Get("javascript")
  iterator, _ := lexer.Tokenise(nil, input)
  style := styles.Get("github")
  formatter := html.New(html.WithLineNumbers())

  var buff bytes.Buffer
  formatter.Format(&buff, style, iterator)

  fmt.Println(buff.String())
}

Long, single-line code blocks should not wrap. They should horizontally scroll if they are too long. This line should be long enough to demonstrate this.

Inline code inside table cells should still be distinguishable.

Small images should be shown at their actual size.

Large images should always scale down and fit in the content container.

The photo above of the Spruce Picea abies shoot with foliage buds: Bjørn Erik Pedersen, CC-BY-SA.

Components

Alerts

Another Heading

9 - Contribution Guidelines

We use Hugo to format and generate our website, the Docsy theme for styling and site structure, and Netlify to manage the deployment of the site. Hugo is an open-source static site generator that provides us with templates, content organisation in a standard directory structure, and a website generation engine. You write the pages in Markdown (or HTML if you want), and Hugo wraps them up into a website.

All submissions, including submissions by project members, require review. We use GitHub pull requests for this purpose. Consult GitHub Help for more information on using pull requests.

Quick start with Netlify

Here’s a quick guide to updating the docs. It assumes you’re familiar with the GitHub workflow and you’re happy to use the automated preview of your doc updates:

1. Fork the Goldydocs repo on GitHub.
2. Make your changes and send a pull request (PR).
3. If you’re not yet ready for a review, add “WIP” to the PR name to indicate it’s a work in progress. (Don’t add the Hugo property “draft = true” to the page front matter, because that prevents the auto-deployment of the content preview described in the next point.)
4. Wait for the automated PR workflow to do some checks. When it’s ready, you should see a comment like this: deploy/netlify — Deploy preview ready!
5. Click Details to the right of “Deploy preview ready” to see a preview of your updates.
6. Continue updating your doc and pushing your changes until you’re happy with the content.
7. When you’re ready for a review, add a comment to the PR, and remove any “WIP” markers.

Updating a single page

If you’ve just spotted something you’d like to change while using the docs, Docsy has a shortcut for you:

1. Click Edit this page in the top right hand corner of the page.
2. If you don’t already have an up to date fork of the project repo, you are prompted to get one - click Fork this repository and propose changes or Update your Fork to get an up to date version of the project to edit. The appropriate page in your fork is displayed in edit mode.
3. Follow the rest of the Quick start with Netlify process above to make, preview, and propose your changes.

Previewing your changes locally

If you want to run your own local Hugo server to preview your changes as you work:

1. Follow the instructions in Getting started to install Hugo and any other tools you need. You’ll need at least Hugo version 0.45 (we recommend using the most recent available version), and it must be the extended version, which supports SCSS.

2. Fork the Goldydocs repo repo into your own project, then create a local copy using git clone. Don’t forget to use --recurse-submodules or you won’t pull down some of the code you need to generate a working site.

   git clone --recurse-submodules --depth 1 https://github.com/google/docsy-example.git
   

3. Run hugo server in the site root directory. By default your site will be available at http://localhost:1313/. Now that you’re serving your site locally, Hugo will watch for changes to the content and automatically refresh your site.

4. Continue with the usual GitHub workflow to edit files, commit them, push the changes up to your fork, and create a pull request.

Creating an issue

If you’ve found a problem in the docs, but you’re not sure how to fix it yourself, please create an issue in the Goldydocs repo. You can also create an issue about a specific page by clicking the Create Issue button in the top right hand corner of the page.

Useful resources

• Docsy user guide: All about Docsy, including how it manages navigation, look and feel, and multi-language support.
• Hugo documentation: Comprehensive reference for Hugo.
• Github Hello World!: A basic introduction to GitHub concepts and workflow.