Feminiserande HRT

• 1: Olika metoder
• 2: SHBG: Vad det är, och varför det kan spela roll
• 3: Östrogener
• 3.1: Transdermalt – gel och plåster
• 3.2: Injektioner
• 3.3: Pellets
• 3.4: Källor om riskerna för trombos
• 4: Androgenblockerare och progestogener
• 4.1: Androgenreceptorblockerare: Spironolakton och Bikalutamid
• 4.2: Inhibitors of 5a-reductase: Finasteride and Dutasteride
• 4.3: GnRH-agonister och antagonister (“Pubertetsblockerare”)
• 5: Progesteron
• 6: Att bibehålla erektioner och frisk penisvävnad: topikalt testosteron
• 7: Det där var en hel del... Så, vad ska jag ta?

1 - Olika metoder

Det finns olika “metoder” inom feminiserande HRT, eller medicinering, med sina för- och nackdelar. Här är de viktigaste.

Monoterapi

Som vi har beskrivit i avsnittet “Grundläggande vetenskap” består monoterapi av att endast använda exogent östradiol för att minska testosteronet till målnivåerna, tack vare den negativa feedbackmekanismen.

Med andra ord tar du tillräckligt med östradiol för att åstadkomma de två saker du vill: minska dina testosteronnivåer, öka ditt östradiol. Var är haken? Det finns egentligen ingen.

Fördelar:

• Mycket simpelt - ta tillräckligt med östradiol tills testosteronnivåerna rasar ner.
• Undviker androgenblockerare med deras många biverkningar.
• Högre doser östradiol innebär vanligtvis bättre mental hälsa och libido.
• Om du betalar för din medicinering kan det vara ett billigt alternativ. Både gel och injektioner är vanligtvis billiga.

Nackdelar:

• Du måste se till att hålla dina östradiolnivåer tillräckligt höga. Tröskeln för att aktivera negativ feedback är olika för varje person, men ligger vanligtvis runt 200 pg/ml.
• Inte så kompatibel i längden med alla administreringsrutter, särskilt piller och plåster. Injektioner är ideala, men inte tillgängliga på den vanliga marknaden i många länder, inklusive Sverige. Möjligt med gel, med högre doser och/eller skrotal metod, och beroende på hudens mottaglighet. Effektiviteten hos monoterapi på plåster varierar.

Östradiol + progesteron

Detta kan betraktas som en variant av monoterapi, eftersom huvudprincipen förblir densamma: att använda östrogener för att naturligt minska testosteron genom negativ feedback. Att tillsätta progesteron kan fungera som ett mindre komplement om östrogenerna i sig inte är tillräckligt höga för att starta negativ feedback.

Användningen av progesteron för feminisering är dock fortfarande omdebatterad, och dess roll är fortfarande något oklar. Det finns några saker att veta om du bestämmer dig för att ta det:

• Som sagt har det en liten anti-androgen effekt för AMAB (genom negativ feedback), men du bör inte räkna med det som det enda sättet att effektivt sänka ditt T på. Det kan vara intressant i kombination med en relativt hög dos östradiol (som ett komplement till monoterapi).
• Dess roll i brösttillväxt är fortfarande oklar. Vissa säger att det hjälper från början, men mycket forskning tyder på att det också kan begränsa eller blockera brösttillväxt om det tas för tidigt. Den huvudsakliga rekommendationen är att börja efter att man nått stadie 3 på Tannerskalan (~2 år med HRT).
• Användning oralt (sväljning) har ingen effekt alls, eftersom leverpassagen omvandlar och eliminerar nästan allt progesteron. Den nya omvandlade molekylen kan orsaka dåsighet och annan humörpåverkan (vilket faktiskt uppskattas av vissa personer). Vill du ha de effekterna kan du äta piller, men det kommer säkerligen inte att ha några effekter på bröstutveckling och/eller testosteronblockering. Annars är det bästa sättet att nå användbara nivåer rektal administrering, om du skaffar de där mjuka pillren. Stoppa ett (100 mg till 200 mg) i rumpan innan du går och lägger dig.
• Använd i vilket fall som helst alltid bioidentiskt progesteron, och inte syntetiska progestogener.

Östradiol + blockerare

Detta består i att använda en androgenblockerare (som blockerar antingen produktion eller mottagning), som komplement till östrogener. Det finns många androgenblockerare, alla med olika effekter och risker. Vi återkommer i nästa avsnitt till dem alla i detalj. Cyproteronacetat (säljs under namnet Androcur i många länder) är ett av dem, även om det tekniskt sett är ett syntetiskt progestogen, vilket innebär att dess verkan är beroende av negativ feedback, som monoterapi. Till skillnad från bioidentiskt progesteron är dess antiandrogena kraft extremt stark. Det gör det dock inte till en säker blockerare eftersom det, till skillnad från bioidentiskt progesteron, medför en mängd frekventa och betydande hälsorisker som är vanliga med syntetiska progestogener.

Fördelar:

• Du kan justera dina nivåer av T och Ö oberoende av varandra. (Gäller inte receptorblockerare)
• Det enda sättet att blockera testosteron ifall monoterapi inte fungerar för dig (t.ex. i fall av okänslighet mot gel, eller om du inte kan ta höga doser östrogen…).

Nackdelar:

• Du måste se till att du inte får för lite östrogen, eftersom det kan vara farligt att ha brist på båda könshormonerna samtidigt (fysiskt och mentalt – främst förhöjda risker för benskörhet och depression). OBS: ANDROGENBLOCKARE BÖR ALDRIG TAS PÅ EGEN HAND.
• Många androgenblockerare är kända för att ha irriterande, om inte farliga, biverkningar. Det gäller bland annat Androcur, som används utbrett i Europa.

Dr. Will Powers metod

Powers hävdar att detta ligger närmare den hormonella utvecklingen i ciskvinnlig pubertet, och att initial exponering för östron hjälper till att öka mängden östrogenreceptorer. Tanken är att bana väg för östradiol, som kommer efter de första 6 månaderna, genom att maximera mottagningskapaciteten. Introduktion av östradiol (E2) efter 6 månader med dominant östronbehandling sker med hög, monoterapiliknande dosering (vanligtvis injektioner, ibland gel). Som vi sa används ibland blockerare som komplement, liksom progesteron efter att man uppnått Tannerstadium 3 (cirka 2 års HRT).

Denna initiala östronbehandling är det som skiljer hans metod åt, och det som gör den kontroversiell bland vårdgivare och transpersoner. Östronexponering är faktiskt förknippad med högre och mer frekventa risker än östradiol, och Powers påståenden om dess intresse för att optimera mottagandet av östradiol är fortfarande inte bevisade. Vetenskapligt betraktas Dr Will Powers metod fortfarande som teori.

2 - SHBG: Vad det är, och varför det kan spela roll

Könshormoner cirkulerar sällan helt fritt i kroppen. När de når blodomloppet fäster de sig vid andra molekyler som finns i blodet. Det mesta är löst bundet till proteinet albumin (cirka 54 %), en annan del är starkare bundet till proteinet SHBG (44 %). Vi har alltså endast 1-2% fria, “biotillgängliga” könshormoner kvar. Saken är den att det bara är dessa fria östrogener eller androgener som är aktiva, det vill säga kan penetrera cellerna och påverka dem. Med andra ord hämmar albumin, och i ännu högre grad SHBG, aktiviteten hos könshormoner.

Detta kan vara särskilt intressant att veta för transkvinnor som använder östrogener. Ens SHBG-nivåer kan skifta, och en av de viktigaste faktorerna för att de ska höjas är… höjda östrogennivåer. Denna mekanism tros (bland annat) vara ett skydd för gravida mot de otroligt höga nivåer av östrogener som produceras under graviditeten, såväl som de könshormoner som fostret producerar. Men i vårt fall betyder det två saker:

Om dina östrogennivåer är bra och ditt testosteron tillräckligt lågt, men du inte upplever några (eller mycket små) förändringar efter 6 månaders HRT, kan det vara relevant att mäta dina SHBG-nivåer, eftersom vissa personer föds med eller utvecklar högre nivåer av SHBG än genomsnittet. Anta dock inte att detta är den enda förklaringen till din brist på reaktion på HRT – det är en möjlig orsak bland andra, och det enda sättet att veta är att få dina SHBG-nivåer mätta.

I teorin kan en betydande ökning av östrogendosen vara ganska meningslös, om inte kontraproduktiv, eftersom det kan utlösa en ökning av SHBG och därmed minska nivåerna av biotillgängliga östrogener. I praktiken verkar det dock vara nästan omöjligt (inom ramen för trans-HRT) att höja dina östrogennivåer till den punkt där SHBG-nivåerna blir för höga och effektivt börjar blockera feminiserande effekter. Du bör inte oroa dig alltför mycket över detta som ett problem, även under behandling med höga östrogendoser.

3 - Östrogener

Östradiol är det huvudsakliga aktiva östrogenet i våra kroppar och har en mycket högre bindningsaffinitet än östron, så det är det vi kommer att använda för feminiserande HRT. Det finns också ett antal syntetiska östrogener, utvecklade av läkemedelslaboratorier främst för användning i p-piller: ett vanligt sådant är etinylestradiol (EE).

Som ett syntetiskt derivat av östradiol har EE också fler (och mer frekventa) biverkningar. Det är därför det inte rekommenderas att använda p-piller för feminiserande HRT. Forskning har faktiskt visat att de vanliga biverkningarna av östrogenbehandling som transkvinnor vanligtvis varnas för av läkare – och som används som argument för att hålla kvar oss på låga östrogendoser – som blodproppar, oftast förknippas mer med syntetiska östrogener (som EE), och i mycket mindre utsträckning med bioidentiskt östradiol.

Målintervall

En serumnivå på 200 till 300 pg/ml är vanligtvis tillräckligt för att aktivera negativ feedback och effektivt minska produktionen av testosteron. Går du inte på monoterapi tycks samma intervall också vara lagom för att de flesta transkvinnor ska kunna bibehålla gott humör och god energi. Tänk dock på att dessa värden kan variera mellan individer, och att det bästa är att ta blodprov och vara uppmärksam på hur du mår.

Detta gäller särskilt tröskeln för “överdosering”, som kan variera mycket mellan individer. Vissa transkvinnor behöver högre doser (mellan 350 och 600 pg/ml) för att må bra, medan andra får symtom på överdosering vid dessa nivåer (huvudvärk, illamående, tunga ben). Hitta vad som är bra och när du känner dig pigg, och tveka inte att sikta på högre nivåer om du känner symtom på underdosering (trötthet och utmattning, låg motivation, värmevallningar, försvunnen sexdrift…).

Anta inte att detta bara är ditt humör, och normalisera det inte. Att justera dina nivåer KAN göra skillnad.

De olika administreringssätten

3.1 - Transdermalt – gel och plåster

Östradiol är väl lämpat för transdermal administrering, vilket innebär att det absorberas väl genom huden.

Detta administreringssätt finns i två former – gel och plåster (”patches”). Det finns ingen fundamental skillnad mellan de två. Valet är bara en fråga om bekvämlighet (en daglig eller två gånger per dags applicering av gel, eller applicering av plåstren en eller två gånger i veckan). Observera dock att plåster ofta är bristfälliga på apotek i Europa, och att man ibland behöver applicera flera samtidigt för att nå de nivåer av östradiol man vill ha, i synnerhet om apoteket inte kan tillhandahålla de starkare varianterna.

Jämfört med oral administrering har det transdermala sättet fördelen att man undviker leverns första passage – det vill säga den semi-totala omvandlingen av östradiol till östron av levern efter matsmältning. Vid transdermal administrering når östradiol blodomloppet direkt, utan att belasta levern på samma sätt.

Det finns dock stora skillnader mellan varje individ när det gäller hudabsorptionsförmåga. Transdermal administrering kan vara mycket effektiv för vissa, där andra skulle ha svårt att nå målnivåerna av östradiol.

Fördelar:

• Enkelt och tillgängligt (beroende på var du är), icke-invasivt
• Ger vanligtvis stabila hormonnivåer om det tas regelbundet
• Ganska säkert när det gäller biverkningar, särskilt blodproppar (trombos)

Nackdelar:

• Fungerar inte bra på alla
• I fallet gel måste du låta den torka, och vara försiktig med att röra vid människor med hudområdet som du nyss applicerade gelen på
• Plåster kan lämna limrester, irritera huden, och falla av under varma sommardagar, under fysisk aktivitet, och i varm dusch/bad/bastu

Gel

Med “Estrogel”, som levereras i en flaska med uppmätt pump, ges dosen vanligtvis i antal pumptryck.

Varje pumptryck ger 0,75 mg östradiol; 4 tryck ger 3 mg, etc.

Plåster

Ekvivalens mellan doser av plåster, gel och piller

På plåstrens förpackning/bipacksedel står vanligtvis både varje plåsters totala östrogeninnehåll (i mg) samt hur fort denna mängd frisätts (mg/24h), och ofta en rekommendation på med vilket intervall plåstren ska bytas.

Teoretiskt sett motsvarar ett plåster på 50 µg/dag ett 2 mg piller och 1,5 mg i gel. Dessa värden kan dock variera avsevärt. Återigen, det bästa sättet att säkerställa bra nivåer är att ta blodprov.

Hur man applicerar gel/plåster

Försök så gott du kan att applicera på ren hud för att optimera absorptionen (och för att plåstret. Applicera på ett område utan hår (rakat fungerar). Vanliga områden som rekommenderas som säkra kort är lår/höfter, magen (ofta nedre/lägre) eller rumpan. Applicera INTE på brösten: det hjälper inte bröstutvecklingen, men kan öka risken för bröstcancer. Undvik att applicera på insidan av underarmen, eftersom det kan störa blodprovsresultaten. Ifall du ändå gör det, börja applicera någon annanstans minst en vecka innan du tar blodprov.

Observera att en variant av transdermal administrering är nässpray (intranasal). Östrogener absorberas av nässlemhinnan. Denna administreringsväg anses vara mer bekväm för vissa personer. Läkemedlet är dock inte tillgängligt i Sverige i denna form, men kan hittas i andra länder.

Vad är den skrotala metoden?

Den skrotala metoden består i att applicera gelen på pungen (huden som innehåller testiklarna). Eftersom denna hud är tunnare och mycket vaskulär leder det till bättre upptagning, med andra ord högre nivåer av östradiol för samma dos gel (upp till 6 gånger högre). Forskning på detta har utförts, men vi vet lite om de långsiktiga effekterna av denna metod.

Vissa transkvinnor som använder den rapporterar ökad skörhet i penishuden, där huden lätt går sönder vid friktionspunkter. Topisk applicering av gelen på detta område kan också leda till alltför låga testosteronnivåer, vilket inte rekommenderas. Testosteron är en del av en hälsosam hormonbalans för alla individer och bidrar till att upprätthålla viktiga kognitiva funktioner, bland annat minnet… Om du som transfeminin person vill hålla dig under 0,5 ng/ml (50 ng/dl) rekommenderar vi inte att nå den absoluta nollpunkten (eller alltför nära den – egentligen under 0,8 ng/ml). Vissa transkvinnor rapporterade att det både förbättrade hudens skörhet och deras alltför låga testosteronnivåer när de slutade med skrotalmetoden efter att ha gått på den i över 6 månader.

Det är dock fortfarande en tänkbar metod att använda för att uppnå högre effekt med begränsad geltillförsel.

Källor

Testosterone replacement in male hypogonadism

« På grund av den ytliga vaskulariteten i skrotumhuden kan vi se en 5–40 gånger högre steroidabsorption jämfört med andra hudområden. »

Pharmacokinetics and metabolism of a permeation-enhanced testosterone transdermal system in hypogonadal men: influence of application site- -a clinical research center study

« den relativa permeabiliteten vid andra appliceringsställen var störst vid pungen (42,0), förhöjd vid ryggen (1,7), minskad vid den laterala fotleden (0,42) och lägst på fotsulan (0,14). »

Tratamiento del Cáncer de Próstata Avanzado con Estrógenos Transdérmicos Escrotales (ETE). Transdermal Scrotal Estrogen Patches (TSEP) in the Treatment of Advanced Prostate Cancer.

3.2 - Injektioner

Injektioner är – om du inte har problem med nålar – ett mycket bekvämt sätt att nå höga nivåer av östradiol med monoterapi. Det möjliggör längre tid mellan doseringar (upp till 15 dagar med enantat). Det är också relativt billigt – en injektionsflaska köpt på den grå marknaden kostar mellan 55 och 75 US$ (600-800 kr), och kan räcka i ett år.

Injektioner utförs antingen intramuskulärt (i muskeln) eller subkutant (under huden). Det fungerar genom att lämna en depå (en liten reserv) i muskel- eller fettvävnaden. Depån frisätter långsamt produkterna, som gradvis kommer in i blodomloppet.

Vi ger mer information på dedikerade sidor om hur man utför dessa två typer av injektioner.

Det som är bra att veta här är följande:

• Intramuskulär injektion innebär injektion inuti muskelvävnaden. Det innebär vanligtvis att man använder en längre nål, vilket kan vara lite mer smärtsamt och obekvämt om man inte gillar nålar. Eftersom muskelvävnaderna är mer vaskulariserade går absorptionen snabbare.
• Subkutan injektion innebär att man injicerar mellan huden och muskeln, i fettlagret. Vi väljer vanligtvis en plats med mycket fett (övre delen av låret eller rumpan). Med färre blodkärl går absorptionen av depån i fettvävnaden långsammare, vilket möjliggör ännu längre tid mellan injektionerna och en mer gradvis ökning av nivåerna efter injektionerna.

Estrar?

Injektioner görs med några olika molekyler, vilket påverkar upptagningshastigheten och nivåerna av östradiol som uppnås per injektion (och därmed frekvensen och doserna för varje injektion). Sorternas östrogen vi använder för injektioner kallas estrar.

En ester betecknar en molekyl (här östradiol) som har förestrats; den har modifierats något genom att lägga till eller byta ut en kedja atomer. Denna teknik används i många läkemedel, i syfte att optimera dess biotillgänglighet (och hur effektivt det är i vårt system). På sätt och vis är tanken att förutse det faktum att kroppen efter intag kommer att metabolisera molekylen till en svagare (eller helt enkelt annorlunda) form. Förestring skapar vad vi kallar en “prodrog” (prodrug): ett inaktivt läkemedel som tas som sådant, men som blir aktivt efter att det metaboliserats av kroppen.

Tänk dig att du vill ta en molekyl som vi kallar “AB”. Om du tar den så kommer kroppen att metabolisera AB till A, och det kommer inte att vara exakt vad du vill ha. Förestring består i att först omvandla AB till ABC; sedan, efter intag eller injektion, kommer kroppen i stället att metabolisera ABC till AB, och du kommer att få molekylen du vill ha i dig. Av denna anledning (eftersom östradiolestrar metaboliseras till östradiol) anses östradiolestrar vara bioidentiska östrogener, snarare än syntetiska. Den aktiva molekylen som verkar på din kropp förblir i slutändan östradiol (E2).

De huvudsakliga östradiolestrarna som används för injektioner är valerat, enantat och cypionat.

Östradiolvalerat leder vanligtvis till en snabb och hög topp, som också dalar ganska snabbt. Det innebär mer frekventa injektioner och även ett större, abruptare intervall mellan höga och låga (instabila nivåer) – vilket kan påverka ditt humör. (Observera att östradiolvalerat också används i vissa orala piller, som Progynon)

Östradiolenantat ger något lägre nivåer (men fortfarande höga jämfört med andra vägar), men varar längre/har en längre ”effektkurva”. Detta möjliggör mer stabila nivåer och möjligheten att sprida ut injektionerna (en gång i veckan för bästa stabilitet, upp till en gång varannan vecka).

Östradiolcypionat liknar enantat, med något lägre nivåer.

Du kan använda den Injicerbara Östradiolsimulatorn, men kom ihåg att den bygger på ibland knappa data och att dina reella nivåer kan variera kraftigt. Det bästa är fortfarande att kontrollera dina nivåer med blodprov, och lyssna på din kropp och ditt sinne.

Fördelar

• Ger höga nivåer av östrogen
• Möjliggör enkel monoterapi utan androgenblockerare
• Lägre risker än vid oral administrering (om det utförs korrekt)
• Liten skillnad mellan individer i absorption

Nackdelar

• Nålskräck – ”invasivare” metod, risk för viss smärta & små mängder blod
• Kan producera instabila nivåer (men som kan korrigeras genom dos-/frekvensjusteringar)
• Omöjligt att få receptbelagt/på den öppna marknaden på många ställen

För information om hur du injicerar säkert - var god läs den dedikerade sidan för injektioner!

3.3 - Pellets

Detta är en sällsynt lösning, som främst används i Australien. Den består av en pellet som implanteras under huden, och levererar östrogen jämnt och regelbundet. Denna rutt används också som preventivmedel, då med ett annat östrogen. Implantationen kan lämna ett litet ärr, och med tanke på att pelleten måste bytas ut efter några månader är det inte idealt att ha detta som en långsiktig lösning - särskilt om du började med HRT tidigt i livet. Det är därför det oftast föreslås till kvinnor efter klimakteriet.

Fördelar

• Levererar stabila nivåer av östrogen, och när den väl är på plats är du redo i några månader, utan att behöva komma ihåg att dosera regelbundet

Nackdelar

• Kan lämna ärr som blir värre med åren
• Du måste träffa en läkare varje gång du byter
• Kan ibland (men sällan) “lossna” och cirkulera i kroppen (och försvinner ibland)
• Du kan inte vara säker på att dosen är optimal innan du sätter in den, och måste sedan vänta ett tag med att korrigerar den om den inte skulle vara det

3.4 - Källor om riskerna för trombos

Transdermal delivery of bioidentical estrogen in menopausal hormone therapy: a clinical review

Pharmacology of estrogens and progestogens: influence of different routes of administration

Menopausal hormone therapy and venous thromboembolism

Oral Contraceptives and HRT Risk of Thrombosis

Use of combined oral contraceptives and risk of venous thromboembolism: nested case-control studies using the QResearch and CPRD databases

Use of hormone replacement therapy and risk of venous thromboembolism: nested case-control studies using the QResearch and CPRD databases

Orchidectomy versus oestrogen for prostatic cancer: cardiovascular effects.

Therapy Insight: parenteral estrogen treatment for prostate cancer—a new dawn for an old therapy

4 - Androgenblockerare och progestogener

För att östrogener ska vara effektiva MÅSTE testosteronets verkan blockeras, på ett eller annat sätt.

Om monoterapi (att enbart tillföra östrogen) inte fungerar för dig kan lösningen ligga i antiandrogener, eller androgenblockerare - ibland bara kallade blockerare (”blockers”). Blockerare omfattar en mängd olika läkemedel som fungerar på olika sätt.

Man anser vanligtvis att orkiektomi eller vaginoplastik möjliggör att sluta med antiandrogener, men inte med östrogener. Det är i själva verket lite mer komplicerat – se sidan om DHEA och intrakrinologi för att lära dig mer i detalj om detta.

Sammanfattningstabell över androgenblockerande alternativ

Vi kan sortera androgenblockerare i fyra grupper, baserat på deras verkningsmekanism:

• Androgenreceptorblockerare (Bicalutamid/”Bica”, Spironolakton/”Spiro”)
• GnRH-agonister och antagonister (”pubertetsblockerare”)
• Hämmare av 5a-reduktas (Finasterid, Dutasterid)
• Progestogener (Cyproteronacetat/”Cypro”, Androcur) Vi kommer nu att gå igenom alla, grupp för grupp.

4.1 - Androgenreceptorblockerare: Spironolakton och Bikalutamid

Androgenreceptorblockerare är molekyler som har förmågan att binda till androgenreceptorerna. Kommer du ihåg bilden av nyckeln och nyckelhålet? Androgenreceptorblockerare är som nycklar som passar i nyckelhålet, men kan inte öppna det. Och inte bara kan den inte öppna den, utan den sitter fast där inne så att nycklarna som faktiskt skulle kunna öppna den inte längre kan komma in. Så, lite som när din nyckel går sönder i låset innan du öppnar dörren…

Detta betyder också att det som blockeras är mottagandet av androgener (och därmed deras effekter), men inte produktionen. Detta gör dem inte mindre effektiva. Om dina östrogennivåer inte blockerar produktionen av testosteron (vilket skulle vara anledningen till att du vill ta androgenblockerare), kommer testosteron fortfarande att köras i ditt system, och du kommer fortfarande att se det på blodprovsresultaten. Detta betyder inte att behandlingen inte fungerar, och du bör bedöma detta utifrån de resultat du känner och observerar på kroppsförändringar.

De viktigaste läkemedlen i kategorin ärspironolakton och bikalutamid. Flutamid är en slags tidigare och mycket mer riskabel version av bikalutamid, och den har tagits bort från marknaden i många länder.

😐 Spironolakton

Detta är faktiskt ett diuretikum från första början (dvs. avsett att få dig att kissa). Dess antiandrogena funktion är en av dess sekundära effekter. Förutom att fungera som receptorblockerare har det också en viss 5a-reduktas-hämmande effekt (förhindrar omvandling av testosteron till dess mer potenta form DHT - läs mer i avsnittet som handlar om det).

Ett problem är att det också blockerar andra receptorer, främst progesteron och kortisol, vilket kan leda till oönskade effekter.

Det största problemet som rapporterats av transpersoner som använder det är dess diuretiska effekt.

Det medför också risker för hyperkalemi, vilket är ett överskott av kalium. Detta kan ha farliga konsekvenser för hjärtat. Av denna anledning kanske du vill hålla ett öga på din kost, och ditt kalium- och natriumintag.

Slutligen rapporterar många dålig androgenblockerande effekt. Allt ovanstående ger spironolakton ett ganska dåligt rykte bland transpersoner, men det är fortfarande ett allmänt förskrivet läkemedel vid feminiserande HRT - särskilt i USA.

Fördelar

• Bekvämt och oftast billigt

Nackdelar

• Begränsad effekt
• Gör att du kissar oftare
• Risk för kaliumöverskott

✅ Bikalutamid

Till skillnad från spironolakton har bikalutamid ("bica") först och främst utformats som en ren androgenblockerare, för att behandla prostatacancer, och senare hirsutism (oönskad androgen hårväxt), och som en pubertetsblockerare.

Det blockerar mottagandet av androgener på ett mycket effektivt sätt, utan att blockera andra receptorer, vilket begränsar bieffekterna. Det anses alltmer vara ett av de bästa alternativen bland androgenblockerare, tillsammans med GnRHa.

En studie visade att det har feminiserande effekter i sig självt, eftersom testosteronet som flyter i kroppen utan att hitta en plats att binda till så småningom aromatiseras till östradiol, vilket ger högre östradiolnivåer än när testosteron hittar och binder till sina receptorer. Det är dock säkrare att aldrig ta en androgenblockerare på egen hand, och alltid lägga till östrogener.

Fördelar

• Mycket effektivt
• Nästan inga biverkningar
• Låga hälsorisker

Nackdelar

• Ibland lite dyrt
• Läkare kan vara ovilliga att förskriva
• Du måste övervaka din leverhälsa (även om riskerna förblir betydligt lägre än med syntetiska progestiner som Androcur)

Dosering

En dos på 50 mg/dag är vanligtvis tillräcklig. Om ditt testosteron redan har sänkts med negativ feedback kan halva denna dos vara tillräcklig för att blockera resten (ta ett 50 mg-tablett varannan dag). Om du känner att maskuliniserande effekter kommer tillbaka, återgå till 50 mg/dag. Teoretiskt sett kan 50 mg bicalutamid blockera cirka 200 ng/dl testosteron (1 mg bikalutamid blockerar 4 ng/dl).

Tänk på att det inte kommer att påverka testosteronnivåerna som visas i blodprovsresultaten. Detta är helt normalt.

Mer resurser om bikalutamid

Allmänna informationsartiklar om bikalutamid:

• Bicalutamid – Wikipedia
• Medicinsk användning av bicalutamid – Wikipedia
• Biverkningar av bicalutamid – Wikipedia
• Farmakologi för bicalutamid – Wikipedia
• Jämförelse av bicalutamid med andra antiandrogener – Wikipedia
• FAQ från transfemscience.org

Specifika avsnitt med information om bicalutamid (och andra icke-steroida antiandrogener) hos transkvinnor:

• Medicinsk användning av bicalutamid § Transhormonbehandling – Wikipedia
• Transhormonbehandling (man-till-kvinna) § Icke-steroida antiandrogener – Wikipedia
• Flutamid § Transhormonbehandling – Wikipedia
• Nilutamid § Transhormonbehandling – Wikipedia
• Specifika avsnitt med information om bicalutamid (och andra icke-steroida antiandrogener) hos cisgenderkvinnor:
• Medicinsk användning av bicalutamid § Hud- och hårsjukdomar – Wikipedia
• Bicalutamid § Forskning – Wikipedia
• Flutamid § Hud- och hårsjukdomar – Wikipedia
• Nilutamid § Hud- och hårsjukdomar – Wikipedia

Specifika avsnitt med information om bicalutamid hos pojkar med tidig pubertet (potentiellt relevant för användning av bicalutamid som pubertetsblockerare hos transpersoner i tonåren):

• Medicinsk användning av bicalutamid § Tidig pubertet hos män – Wikipedia

Vetenskaplig litteratur

• Relevanta litteraturutdrag om bicalutamid hos transpersoner i kvinnor
• Vård av transsexuella personer (Gooren, 2011)
• Bicalutamid som androgenblockerare med sekundär effekt av att främja feminisering hos transpersoner i MTF-ungdomar (Neyman, Fuqua & Augster, 2017)
• Bicalutamid som androgenblockerare med sekundär effekt av att främja feminisering hos transpersoner i MTF-ungdomar (Neyman, Fuqua, & Eugster, 2019)

Litteraturöversikter om bikalutamid (och andra icke-steroida antiandrogener)

• Bicalutamid § Vidare läsning – Wikipedia
• Bicalutamid / Icke-steroida antiandrogener – PubMed (filtrera sökresultaten efter « Recension » i vänsterkolumnen)

Regulatoriskt organmaterial

• Casodex (bicalutamid) 50 mg FDA (USA) etikett
• Casodex (bicalutamid) 150 mg MHRA (Storbritannien) förskrivningsinformation
• Casodex (bicalutamid) 150 mg MHRA (Storbritannien) patientbipacksedel (PDF)
• Casodex (bicalutamid) 50 och 150 mg MHRA (Storbritannien) offentlig utvärderingsrapport

Reddit

• Bicalutamid (Casodex) som antiandrogen för transpersoner Megathread
• Vanliga frågor och svar om bicalutamid (FAQ) och vanliga frågor missuppfattningar
• Vetenskaplig litteratur om bicalutamid
• Hormonbehandling för transkvinnor 101 – u/Alyw234237
• Ny studie: Bicalutamid hos MtF-ungdomar (värde som androgenblockerare och för att främja feminisering) – u/Ambrosia25
• Beräkning och diskussion av bicalutamiddosering som potentiellt krävs för pubertetsblockering hos MtF-transflickor – u/Ambrosia25 (direktlänk till dokumentet/e-postmeddelandet som diskuteras här)
• Ökning av blodnivåerna av bicalutamid för olika doser (diagram) – u/Ambrosia25
• Indirekta bevis för att bicalutamid kan ge samma fördelar som flutamid för håravfall i hårbotten – u/Ambrosia25
• En rangordning av androgenblockerare i termer av säkerhet, effektivitet, tolerabilitet och kostnad (billighet) – u/Ambrosia25
• Ny publikation: Bicalutamid som androgenblockerare med sekundär effekt av att främja feminisering hos transpersoner från man till kvinna Ungdomar (Neyman, Fuqua och Eugster, 2019) – u/Alyw234237
• Hormonbehandling för transfeminina icke-binära individer och femboys 101 – u/Alyw234237

Nyheter och blogg

• Bikalutamid, ett nytt antiandrogen för transkvinnor och -flickor (Jones, 2018)

⛔ Flutamid

Anses vara en “förfader” till bikalutamid. Fungerar på samma sätt, men med mycket fler skaderisker och biverkningar, särskilt på levern.

Flutamid bör INTE förskrivas av någon läkare, och har tagits bort från marknaden i många länder.

4.2 - Inhibitors of 5a-reductase: Finasteride and Dutasteride

5a-reductase (5 alpha) is an enzyme responsible for the conversion of testosterone into its much more potent form DHT (dihydrotestosterone). The particularity and mode of actions of this group of medication is to inhibit the production of this enzyme, and hence blocking the conversion of T into DHT. DHT is considered to have masculinizing effects up to 10 times stronger than testosterone, and it is the main hormone responsible for hair loss (sometimes called “male pattern hair loss”). This is why the medications of this group (Finasteride and Dutasteride), are most commonly prescribed to cis-men seeking to reduce hair loss.

One problem is that the enzyme 5a-reductase is responsible for at least 9 other conversion reactions in the synthesis of steroid hormones. Consequently, inhibiting it does not only affect the conversion of testosterone to DHT.

An other problem is the medication won’t affect the levels of testosterone (the portion of T that would have been converted into DHT will remains as… testosterone), which will still run in the bloodstream, reach its receptors unhindered, and lead to masculinizing effects. This is why these medications will in no way be enough to block androgenic activity, and allow for feminization. It is only useful to reduce hair loss, and the best remains to consider another option to actually block the effects of testosterone (production or reception). Besides, low testosterone also means low DHT, since there is no testosterone to convert! This is how absurd the prescription of these medications is.

By opting for another blocker, you will find two benefits: Actually achieve better feminization, since with 5a inhibitors alone, your testosterone levels will remain unchanged. Avoid the negative side effects of the 5a inhibitors. These mostly come from the fact the 5a-reductase is also responsible for many other hormones synthesis, whose perturbation can cause anxiety, depression, suicidal ideation, neurological diseases and loss of libido.

The only reason to consider finasteride/dutasteride is if you managed to significantly reduce your testosterone by another way, but you still seem to be affected by hair loss, and you show abnormaly high levels of DHT on the blod tests. And considering the side effects, this decision should not be taken lightly.

Finasteride

Conceived for cis-men preoccupations: to reduce the levels of DHT (and hair loss associated) while keeping high levels of testosterone.

If you do not have abnormally high levels of DHT despite reducing your testosterone, taking finasteride is only taking unnecessary risks, without any benefits!

Finasteride is at the origin of the healthcare scandal called “Post-Finasteride Syndrome”. This “syndrome” is a set of effects such as anxiety, depression, suicidal ideation, neurological diseases and loss of libido. If this syndrome strikes a minority of finasteride users, they can be permanent, and persists after stopping the treatment.

Dutasteride

All what we said of finasteride is true of Dutasteride. The only difference is that dutasteride is able to prevent even more efficiently the conversion of testosterone into DHT.

4.3 - GnRH-agonister och antagonister (“Pubertetsblockerare”)

Agonister och antagonister av GnRH (gonadotropinfrisättande hormoner) är mest kända av de flesta som “pubertetsblockerare” som i vissa länder skrivs ut till minderåriga, innan exogena könshormoner tillsätts. Men att “blockera puberteten” betyder inget annat än att blockera produktionen av endogena könshormoner. Följaktligen kan GnRHa användas som en mycket effektiv androgenblockerare för alla transpersoner.

De har främst utformats för att behandla hormonberoende cancerformer (bröst, prostata), men också som pubertetsblockerare - för cis-barn som visar tecken på pubertet vid en ålder som anses vara “för tidig”. I detta avseende är det värt att notera att läkemedlet skrivits ut till cisbarn utan varken protester eller oro, men att det blivit en folkhälsodebatt just då det användes för transbarn/tonåringar.

I praktiken fungerar de genom att blockera produktionen av testosteron i ett mycket tidigt skede av processen. Vi gör skillnad på GnRH-antagonister och GnRH-agonister. Båda verkar på samma nivå i produktionskedjan, men på motsatta sätt; men båda når samma mål och har samma effekt - nästan total avstängning av testosteronproduktionen.

Könshormonproduktionen styrs av nivåerna av FSH och LH. Produktionen av dessa styrs i sig av pulserande frisättning av GnRH. Tanken med medicinen är att minska nivåerna av FSH/LH och därmed testosteron; det är här skillnaden mellan antagonister och agonister är viktig.

GnRH-antagonister minskar FSH/LH genom att blockera mottagandet av GnRH från hypofysen, som sedan inte får ordern att producera FSH/LH. De verkar på hypofysens GnRH-receptorer på samma sätt som bicalutamid verkar på kroppens androgenreceptorer: den trasiga nyckeln i låset, som inte längre kan öppnas.

En GnRH-antagonist som finns tillgänglig i Sverige är Degarelix (Firmagon), men förskrivs nästan uteslutande för cancerbehandling.

GnRH-agonister verkar genom att överstimulera hypofysen, som efter en fas av hög produktion av FSH/LH (och därmed en testosterontopp på ungefär en vecka) slutar reagera på GnRH, och därmed stängs hela könshormonproduktionen av.

Vanliga GnRH-agonister (de vanligaste förskrivna eftersom de är billigare) är Triptolenin (Gonapeptyl) och Leuprorelin (Eligard, Enanton, Procren).

Vanliga doser på 3 mg/månad eller 11,5 mg/3 månader.

En testosterontopp börjar runt den tredje dagen efter den första injektionen. Det varar i ungefär en vecka och upprepas inte vid nästa injektion. Vissa använder bicalutamid för att motverka testosteronets effekter under denna toppfas.

De är alla ganska säkra, med nästan inga biverkningar och stor effekt. Deras största problem är att de vanligtvis är ganska dyra, eller helt enkelt svåra att få receptbelagda eftersom läkare tenderar att föredra billigare alternativ.

Dessutom ges de oftast i form av injektioner, som ges varje månad eller var tredje månad.

Det finns en nässpray (Nafarelin, som säljs under varumärket Synarel), som kan vara ett bra alternativ för personer som helst undviker injektioner.

5 - Progesteron

Progesteron har relativt färre och mindre effekter på kroppen jämfört med östrogener. Dess faktiska primära och sekundära effekter diskuteras fortfarande bland transpersoner, läkare och forskare, och de observerade effekterna är ibland motsägelsefulla. Om du bestämmer dig för att börja ta progesteron, försök att vara uppmärksam på hur det får dig att känna. Sluta om du känner negativa effekter, eftersom det då troligtvis kommer att påverka dig mer negativt än positivt.

Med tanke på att vetenskapen verkar osäker på om progesteron hjälper till med brösttillväxt (och form), samt ifall det också kan hämma bröstutvecklingen om det tas för tidigt, kvarstår vår rekommendation att undvika denna risk genom att vänta tills du når motsvarande stadie 3 på Tanner-skalan innan du tar progesteron.

Börja gradvis med 100 mg, och överväg att öka till 200 mg om du märker positiva förändringar och/eller ifall det förbättrar ditt humör.

Till skillnad från syntetiska progestogener har bioidentiskt progesteron en mycket kort halveringstid (måttet för att räkna hur länge molekylen är aktiv i kroppen före metabolisering/evakuering). På knappt några timmar elimineras svalt progesteron helt av kroppen.

Dessutom metaboliseras progesteron nästan fullständigt till allopregnanolon (och, i mindre utsträckning, andra molekyler) när det tas oralt. Detta kan medföra psykoaktiva effekter, inte helt olika låga doser alkohol: drömskhet och dåsighet, lätt eufori och avslappning, vag känsla av att ”vara hög”. Detta kan störa vissa, men andra njuter av effekterna – till exempel vid sömnlöshet, där det kan hjälpa att ta progesteronkapseln oralt precis innan en går till sängs.

Om du söker de faktiska (möjliga) effekterna av progesteron (möjlig hjälp med bröstutveckling och formning…), är den rektala metoden bäst. Flera progesteronläkemedel (Utrogestan, Luteus) kommer i form av en mjuk kapsel eller ett piller som kan föras in i slidan. Vid avsaknad av en vagina kan rektalvävnaden fungera på liknande sätt. Om du har genomgått vaginoplastik, fortsätt helst att använda den rektala metoden, eftersom den neovaginala vävnaden (penishuden i de flesta fall) inte kommer att vara lika absorberande som den rektala slemhinnan. I praktiken för du helt enkelt in kapseln i ändtarmen innan du går och lägger dig. Diffusionen kommer att vara längre, och progesteronet kommer inte att elimineras lika snabbt och metaboliseras till allopregnanolon.

Vissa läkare förskriver topiskt progesteron som en gel, för att applicera direkt på bröstet. Topisk applicering av östrogener på detta område är mycket olämplig (det kan bara öka risken för bröstcancer), men samma teknik med progesteron sägs inte orsaka detta problem, utan istället förbättra bröstutvecklingen. Tekniken är fortfarande experimentell och praktiseras främst i USA av Dr Will Powers, vars metod (med begränsningar) beskrivs här. Utöver det är topisk progesterongel inte direkt tillgänglig i Sverige, och tillgången till den hänger på en läkare och ett apotek som är villiga att förskriva det åt dig. Vissa DIY-leverantörer har dock progesterongel.

Dessa är de främsta kända effekterna av progestogener:

• Minskar testosteronproduktionen (antiandrogent)
• Kan hjälpa till att slutföra brösttillväxten genom att utveckla de slutgiltiga lober som krävs för amning
• Kan avbryta/begränsa bröstutvecklingen, om det tas före Tanner stadium 3
• Kan orsaka att brösten svullnar
• Kan påverka kroppens vätskeretention
• Kan öka aptiten
• Kan främja fettansamling och viktökning
• Kan öka ämnesomsättningen
• Kan främja sömn
• Kan öka eller minska libido
• Kan begränsa eller öka behåring
• Kan orsaka dåsighet och yrsel (gäller endast progesteron)
• Kan öka känslan av dysfori
• Kan öka risken för depression
• Ökad risk för bröstcancer (gäller främst syntetiska progestiner)

6 - Att bibehålla erektioner och frisk penisvävnad: topikalt testosteron

Feminiserande HRT kommer sannolikt att innebära en minskning - om inte en förlust - av erektioner, och främst av spontana erektioner. Om detta gör och hjälper mot genetisk dysfori för många, kanske vissa vill förhindra detta fenomen, för olika resultat: önskan att upprätthålla sexuella aktiviteter som kräver erektioner, eller att undvika så mycket som möjligt penisvävnadsatrofi.

Spontana erektioner är faktiskt ett sätt för kroppen att hålla penishuden och den inre vävnaden elastisk, och motståndskraftig mot friktion och mindre sår. När androgenimpregneringen i dessa vävnader minskar kan du uppleva smärta under erektioner, och mer ömtålig hud. Den skrotala metoden för att applicera gel tycks öka detta fenomen.

“Denna kräm appliceras topiskt på penis/pung en gång i veckan vid sänggåendet hos AMAB-personer som upplever erektil dysfunktion, smärtsamma erektioner, vävnadsatrofi (krympning och förtunning av huden). Använd med eskalerande frekvens inför underlivskirurgi för optimal vävnadshälsa. Efter kirurgin kan den användas varje vecka under dilatationssessioner (genom att smörja in dilatatorn), och på så sätt ibland hjälpa till att uppnå ytterligare djup på grund av ökad vävnadselasticitet.”

“Detta kan göras utan att öka de systemiska nivåerna eller orsaka remaskulinisering om du använder min blandade formula, med 1 gram blandad 0,5 % topisk testosteron topiskt på penis och pung en gång i veckan. Det tenderar att höja T-nivåerna med cirka 10-20 ng/dl vid administrering veckovis.”

Om du lyckas få det utskrivet kommer du troligtvis behöva få medicinen beredd åt dig, eftersom den svagaste gelen som finns i Sverige har en koncentration på 1,62 %, medan Dr Powers föreslår en lägre koncentration på 0,25 % till 0,5 % (2,5 mg till 5 mg/g).

7 - Det där var en hel del... Så, vad ska jag ta?

Men om vi skulle bli ombedda att föreslå en behandling, är detta vårt förslag:

Överväg alltid att börja med monoterapi, och se om du lyckas sänka dina testosteronnivåer tillräckligt till 0,5 ng/ml (50 ng/dl). För administreringsvägar rekommenderar vi transdermalt eller injektioner. Med gel, överväg att använda skrotalmetoden för att effektivt sänka ditt testosteron - det kan annars vara svårt att göra effektiv monoterapi. Undvik det först och se med blodprov om det fungerar. Den negativa återkopplingen (mekanismen för att blockera testosteron med Ö) börjar vid cirka 200 pg/ml. Överväg att hålla dig mellan 200 och 600 pg/ml östradiol. Om du använder injektioner, använd den injicerbara östradiolsimulatorn eftersom doseringen kommer att variera beroende på vilken ester du använder. Observera dock att denna simulator är baserad på medelvärden, och dina nivåer kan variera kraftigt från uppskattningen. Blodprov är alltid bra för att övervaka dina nivåer, och i synnerhet nödvändigt i början.

Om ditt testosteron inte sänks tillräckligt av E2 (dvs. det ligger kvar över 0,5 ng/ml), överväg att använda en blockerare. Vi rekommenderar bicalutamid eller GnRHa (leuprorelin/triptorelin). Tänk på att det inte är nödvändigt eller rekommenderat att sänka ditt testosteron till absolut 0. Ciskvinnor med typisk hormonbalans har testosteron (mellan 0,08 och 0,50 ng/ml), och det är nödvändigt för att upprätthålla kognitiva funktioner, bland annat minnet. Att ligga någonstans under 0,5 ng/ml kommer inte att medföra några maskuliniserande effekter. Tänk också på att bicalutamid inte kommer att sänka dina testosteronnivåer, bara testosteronets effekter. Dina blodvärden kommer att vara desamma.

Om du fortfarande märker drag av maskulinisering – särskilt på huden – kan bikalutamid göra skillnad genom att förhindra de androgena effekterna på binjureaktiviteten (omvandling av DHEA till androgener i hudens målceller – se sidan om ”Intrakrinologi”).

Lägg till 100 mg till 200 mg progesteron efter cirka 2 år av HRT (eller efter att tredje Tanner-stadiet av bröstutveckling uppnåtts), helst i ändtarmen – men läs stycket om progesteron först.

Använd svag topikal testosterongel om du vill bibehålla mer erektil funktion eller förhindra penissmärta och atrofi, och 6 månader före underlivskirurgi.